徐晓娟 李德珍（通讯作者） 姚远
湖北省荆州市第一人民医院 湖北荆州434000
【摘要】目的：总结1例原发后颅窝滑膜肉瘤围手术期的护理经验。方法： 术前全面评估患者病情，避免致颅内压急剧升高的相关因素，警惕颅高压危象发生，术后严密观察病情变化。结果：经系统性护理干预后，有效解决护理问题。结论：原发后颅窝滑膜肉瘤患者病情重,属恶性肿瘤，治疗复杂,复发率高，除严密观察病情，提供专业的护理照顾外，还要注重心理状况，及时疏导与处理。
【关键词】原发后颅窝滑膜肉瘤；围手术期；护理
滑膜肉瘤（SS)是一种好发于四肢关节周围的软组织恶性肿瘤，其恶性程度高，预后差，原发于颅内的滑膜肉瘤较少见。颅内原发滑膜肉瘤的治疗一般应对肿瘤进行广泛切除或根治性切除，尽可能切除病灶，术后辅以放疗。2020年6月8日我科收治1例原发后颅窝滑膜肉瘤患者，现将围手术期的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者刘XX，男，52岁。主诉：间断头痛半年，加重1周。患者入院前半年无明显诱因出现间断性枕部疼痛，于入院前1周出现由后枕部向双颞侧放射性疼痛，咳嗽、头颈活动时症状加重，严重时呈撕裂样痛，于当地医院予改善循环药物（具体药物不详）后症状稍改善；入院前自觉后枕部隆起，遂来我院门诊就诊，头颅MRI检查提示枕部占位性病变，以“颅内占位”收治入院。
1.2专科查体
T 36.4℃，P 65次/分，R 20次/分，BP 144/74mmHg。神志清楚，GCS评分15分，双瞳左 : 右=3.0 : 3.0mm，光反应灵敏，粗测双眼视力正常，额纹对称，鼻唇沟无歪斜，伸舌居中，听力无减退。枕部皮肤温度、肤色正常，头部未见明显包块，无压痛，颈软，心肺腹未见明显异常，脊柱生理弯曲存在，双侧上、下肢肌力V级，肌张力正常，双侧生理反应存在，双侧病理征（－），闭目难立征阴性。
1.3辅助检查
2020年6月6日我院头颅MRI平扫+增强：枕部占位性病变（约50mm*34mm*35mm），枕骨骨质破坏，肿块与窦汇、左侧横窦界限不清；脑室系统积水伴双侧侧脑室旁间质性脑水肿。 患者于2020年6月11日在静脉吸入复合麻醉下行小脑病损切除术。术后给予脱水、护胃、营养神经、止疼等治疗。病理报告提示：（枕部）恶性梭形细胞肿瘤，考虑为双相型滑膜肉瘤，瘤组织侵及血脉及周围横纹肌组织，免疫组化：PCK(-)EMA(+) CK7少许（弱阳性）Vimentin（+）SOX-10（-）S-100 少许（+）bcl-2部分（+）CD99（+）CD34部分（+）Desmin（-）Calponin（+）Ki67 Li约30%。
2.护理
2.1 术前护理
（1）严密观察病情变化，警惕颅高压危象的发生 此患者入院时有较明显的剧烈头痛，并且伴有脑积水（因肿瘤压迫中脑导水管，导致脑脊液循环通路障碍），应严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，观察头痛的程度及有无恶心、呕吐及颈项强直的情况，重视患者的主诉，抬高床头30度，遵医嘱准确给予脱水、利尿药物治疗。（2）避免致颅内压急剧升高的相关因素 指导患者合理膳食及适当下床活动，保持大便通畅，避免用力排便，禁止高位灌肠；避免咳嗽、呛咳及颈部过伸过屈，此患者已有明显的颈部活动时疼痛加重。（3）护理风险评估 生活自理能力评估100分，跌倒坠床风险评分 1分，疼痛评分3分，洼田饮水试验Ⅰ级，反复唾液吞咽试验5次/30秒，营养风险筛查（NRS-2002）无营养不良，焦虑自测量表评分31分。（4）术前准备。完善术前检查，做好心理护理。
术前 1 日备血，行抗生素皮试，术前 8 h 禁食、禁水。清洁皮肤，洗澡， 剪指甲，剃头，会阴部备皮。适应性训练：平卧姿势排尿训练，床上排便训练，为术后早期拔管做准备。指导患者深呼吸及有效咳嗽。去掉假牙及贵重物品，术中带药准备。
2.2 术后护理
（1）颅内压增高。术后脑水肿和颅内出血是最常见的并发症，也是导致颅内压增高的主要因素，如果发现和处理不及时，容易出现脑疝危及生命，因此术后应该密切观察神志瞳孔及生命体征的变化，抬高床头15-30度，保持呼吸通畅，给予氧气吸入3L/min，遵医嘱给予脱水、止血等治疗。头部置冰枕，减少脑组织耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，既有利于减轻脑水肿。（2）预防颅内感染的护理此病例因枕骨骨质破坏，肿块与窦汇、左侧横窦界限不清，粘连严重，骨窗打开困难，导致手术时间长，使手术的感染风险增高，因此在护理上尤应重视观察患者有无颅内感染的征象，观察伤口敷料是否清洁、干燥，有无渗血、渗液，及时换药。严密监测患者的体温变化，妥善固定硬膜外引流管，观察引流液的颜色、性状、引流量，避免扭曲、受压。因需要外出或搬运病人时将引流管夹闭，避免逆行感染。（3）肺部感染的护理。患者于术后第二天胸部CT提示:双肺下叶有渗出性病变、双侧胸腔少量积液，给予雾化吸入每日2次，在病情允许的情况下，行呼吸训练，指导患者屏气闭口，用鼻发声或呼吸，每日3次，每次3-5分钟，训练患者吹气球，每日3次，每次20个，循序渐进，每次个数适当增加，以此增加肺活量，促进肺康复。（4）心理护理。滑膜肉瘤（SS)的影像学诊断较为困难，容易与颅内其它肿瘤相混淆，确诊需要病理与免疫组织化学相关检查，误诊率高，总体预后差，此病例在术前，初步诊断为脑膜瘤，术后病理与免疫组化检查确诊是滑膜肉瘤（SS)，后期还要继续行放化疗治疗，加之家庭经济条件一般，患者及家属一时难以接受现实，情绪一落千丈，拒绝进食与治疗，焦虑自测量表评分由术后59分上升至71分，我们申请院内心理专科护士会诊，及时给患者做心理辅导与治疗，科内医护人员也主动关心和帮助患者，尽最大能力解决患者生活上及治疗上的困难，同时也申请了院内肿瘤专科医生进行会诊，为患者后期放化疗制定了详细的方案，使后续治疗得以保障。在多学科团队的共同努力下，患者低落情绪好转，愿意配合治疗，出院时焦虑自测量表评分46分。
2.3 出院指导
（1）放化疗指导：当滑膜肉瘤出现在位置更深，不利于达到真正意义上的广泛切除的部位，如头颅、脊柱、腹腔、盆腔等时，术后复发率高，需要手术辅以放化疗等综合治疗，此患者病灶较大，部位深，手术难以完全彻底的切除肿瘤，有辅助性放化疗指征，指导患者到我院肿瘤科预以规范的放化治疗，并进行电话追踪提醒与随访。（2）颅骨缺损的护理指导：患者因骨质破坏，术后后枕部遗留有颅骨缺损，指导患者注意保护颅骨缺损部位的皮肤，避免外伤及锐器物刺伤，外出时戴帽子，避免阳光直射，导致颅内压的变化。（3）其它：①合理休息，适当运动；②指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，忌食刺激性食物，少食动物脂肪和腌制品；③定期复诊。
3.总结
颅内原发性滑膜肉瘤属恶性肿瘤，由于部位特殊，手术难以完全彻底切除，往往复发率高，预后不佳。在护理上除了要观察病情变化，警惕护理并发症外，还应重点关注患者的情绪波动，心理状况及焦虑程度等，及时给予心理疏导。本病例经我们及时、全面、有预见性的护理，整个治疗过程顺利，患者顺利出院。
参考文献：
[1]潘伟等.滑膜肉瘤的治疗进展[J].中国骨与关节杂志,2019.8:444.
[2]郭丹玲等.成人原发性颅内滑膜肉瘤一例[J].中华医学,2018,29:349.
[3]付强等.颅内原发滑膜肉瘤的诊断与治疗预后的影响[J].新疆医学.2018,11:117.
【作者简介】徐晓娟（1984.11-），女，汉族，湖北荆州市人，本科学历，湖北荆州市第一人民医院神经外科护士，主要研究方向：神经外科护理。
【通讯作者】李德珍（1969.10-），女，汉族，湖北荆州市人，本科学历，湖北省荆州市第一人民医院神经外科护士长，主要研究方向：神经外科护理学。