吴美贤 申叶林 邹伟红 潘惠仪 陈佩玲
广东省人民医院，广东省医学科学院，华南理工大学第一临床学院，儿科重症监护室，广州，510080
【摘要】 目的 探讨测温尿管在儿童重症监护室（PICU）的在临床应用过程中出现的并发症预防及护理。方法 回顾性分析2019年到2020年在PICU住院的危重症患儿30例留置测温尿管的留置时间，并发症及护理。 结果 30例患儿发生并发症10例，占33.3%。其中出血2人；感染4人；管腔堵塞3人；拔管后尿潴留1人；非计划拔管0人。
【关键词】测温尿管 儿童重症监护室 并发症 护理
在临床的操作上，留置导尿是常见的基础护理操作，对于围期手术病人、解决尿潴留、实时观察患儿尿量等的重症病人上具有重要的临床意义，而儿童重症监护室（PICU）主要收治危重症患儿，常见病有各种复杂性先天性心脏病、心肌致密化不全、颅脑肿瘤术后、电解质紊乱、多器官功能衰竭等，针对重症病人疾病观察护理需求，建议持续体温监测，常规的体温监测多见于腋温探头及肛温探头两种类型。而以上两种在临床危重患儿应用效果较差，容易出现位置偏移导致温度偏差较大，或持续监测而导致皮肤或粘膜损伤等。故科室应用的留置测温尿管，有利于持续监测患儿尿量及中心温度的变化，此应用测温尿管在急危重症的临床中发挥着重要的作用，因此测温尿管在危重患儿中得到广泛的应用，但临床应用上也存在一定的局限性及并发症，针对此做相关总结及提出预防措施。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究患儿共30例，诊断为心肌病4例，血液病及肿瘤疾病4例，ARDS及MODS 6例，先天性心脏病及血管疾病6例，其他疾病10例。住院期间留置测温尿管（品牌：维力，型号范围8-12号），其中男19例，女11例，年龄（7.2±4.4）岁；留置时间（12.4±10.9）天。
1.2方法
1.2.1 病情评估
病情的评估是很重要的一部分，因为病情影响留置尿管在患儿体内的时间的一个重要因素；病情轻，而留置时间短，一般我们选择普通乳胶或者普通硅胶尿管，价钱也相对便宜。而病情危重，留置时间长，并且需要严格观察尿量及体温的，则选择留置测温尿管。留置测温尿管纳入标准：住院时间均超≧7天，年龄≦14y，均需要连续监测体温及尿量的患儿；排除标准：入科已留置普通尿管的患儿，入科24h内死亡者不同意进行本研究者。
1.2.2 导管的选择
目前本科室患儿在临床中使用8号、10号及12号的硅胶测温尿管。评估患儿病情及年龄、尿道口大小、配合程度等各种因素；注意尿道狭窄、下尿路感染、急性膀胱炎的患儿禁用。不配合及狂躁患儿需报告医生，遵医嘱使用镇静后留置尿管，以免造成机械性损伤，同时选择合适的导尿管是进行导尿前的重要步骤。一般情况下首先选择较小的合适尿管开始，避免在留置过程中造成尿道口或者尿道的损伤。各种类型导管详见表1。同时要注意不同尿管型号的水囊注水量。
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1.2.3 留置导尿的护理
根据CAUTI技术与预防控制指南，每日只需使用清水 / 生理盐水清洗 尿道口周围区域和导尿管表面即可，保持卫生、清洁 和干燥，不提倡常规使用消毒剂。当每次大便污染后需使用清水/生理盐水清洗后使用1000-2000mg/L的碘伏再次对尿道口、会阴、肛周及周围按顺序要求消毒[9]。责任护士每天评估留置尿管的必要性，与管床医生共同商讨拔除尿管的时机，根据预防泌尿系统感染相关指南，设立专科质量指标。其中包括：
1、清洁消毒：保证尿道口清洁，无分泌物，正确进行会阴清洗、消毒。
2、固定妥当：尿管固定妥当，防止牵拉打折。
3、管路放置：连接管防止U型空气。
4、膀胱锻炼拔管前适当膀胱功能锻炼。
5、正确拔管：正确拔除导尿管，保持一定膀胱充盈度。
6、 管道评估：每天对导管留置的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。
1.3 并发症
我们通过分析硅胶测温尿管在患儿体内留置的时间，及并发症出现的情况，如表2所示。
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1.3并发症的预防及处理
1.3.1出血：在30例患儿中出现的2例其中一例因为持续ECMO及CRRT治疗过程中出现溶血，尿液呈黄褐色。另一例白血病患儿在留置尿管40天期间，出现一次洗水肉样尿液。期间尿管均使用3M防过敏胶布工字型高举平抬法妥善固定尿管双腔管部位，远端用安全性扣针固定于床单上。特别在搬动患儿、协助翻身、过床等过程中有可能牵拉尿管，导致尿道损伤出血。需提前夹闭尿管，双人合作，一人协助搬动患儿，另一人负责固定尿管。
1.3.2 泌尿系统感染：在30例患儿中出现4例占13.3%，其中两例为白血病患儿，一例为暴发性心肌病患儿，及一例自身免疫病患儿。原因分析，正常情况下泌尿系是一个无菌环境，当插入尿管时候难免将细菌带入[6]，而在治疗过程患儿的免疫力低下，留置时间均大于7天。本科室使用聚维酮碘溶液一天三次清洗尿道口，每次有大便污染后必须再次消毒尿道口。留置尿管连接精密记尿器，减少因更换计尿袋而多次分离管道而造成的污染。国内目前广泛应用碘伏等消毒液给留置尿管患儿消毒尿道口，较少尿路感染的发生[2]。而有研究表示使用生理盐水与使用0.5%碘伏相比发生CAUTI没有差异[2]。所以从系统来说，强化护理人员的无菌操作，并且严格按照消毒要求进行尿道口的消毒。把免疫力低下患儿置于单间层流病房以减少交叉感染，每天与医生共同评估留置尿管的必要性，及时拔除尿管。
1.3.3水囊破裂：本次一例测温尿管在检查性能过程中出现破裂，原因为本科室护士操作不当，没按说明书要求注入。
1.3.4管腔堵塞：管腔堵塞在本次分析中占10%，均排除因尿管U型放置导致空气锁，继而尿液引流不畅。美国疾病控制中心推荐原则是：为避免尿路感染，应减少尿管更换次数，只在发生堵塞时才更换导尿管[1]。本次研究中有3例患儿出现管腔堵塞需要更换尿管的，患儿诊断为马凡综合征，二尖瓣脱垂，急性髓系白血病（M3，高危组），先天性脊髓血管畸形，分别留置2、13、3天时间出现管腔阻塞。在数小时中患儿逐渐出现尿管无尿引出时，膀胱并无明显涨起，首先使用注射器回抽并无尿液抽出，继而使用本科室B超机协助观察，可看见膀胱充盈。遵医嘱拔除尿管，可见尿管絮状物堵塞。根据患儿的年龄选择合适大小的尿管及根据病情状况重新留置尿管，予制定饮水入量及静脉补液量以达到冲洗清洁膀胱。
1.3.5拔管后尿潴留：一例患儿拔除尿管后出现尿潴留。留置尿管期间患儿在使用镇静镇痛药物，拔除时候未及时减停，及年轻护士因缺乏经验未判断膀胱是否在充盈情况下拔除。在协助按压膀胱，及暖水袋热敷，诱导排尿等处理后患儿仍未解除尿潴留需重新留置尿管。拔管时机对导尿管留置时间的影响，恰当的拔管时机可以降低再次置管率[3]。目前，国内外进行了大量的临床研究和数据分析，国内普遍认为对于长期留置尿管的患儿，拔除尿管前，应该训练膀胱功能，为训练膀胱反射功能可采取间歇性夹管方式，每3~4小时开放一次是膀胱定时充盈和排空，在最后一次夹管后3小时拔管，这目前在临床上是广泛应用的。但是应该采用何用方法对膀胱功能进行训练才能保证有效安全，还是存在一定的争议有待进一步探讨[4]。在膀胱高度充盈、有强烈尿意时拔除尿管时最佳时机[3]。
1.3.5非计划性脱管：在自身方面：①PICU中患儿相对年龄小，或有意识障碍病人通常会出现无意识拔除尿管。②在工作人员方面，经验不足，没有按要求往水囊注入规定的量；约束不恰当、巡视不及时等可导致非计划性脱管。③在产品方面，选择合适型号的尿管及置管前认真检查产品的合格问题。
预防：严格按照说明书要求往水囊注入相应的量，并且所有患儿使用3M防过敏胶布工字型及高举平台法固定妥当。病人出现意识障碍，不配合情况下，及时报告医生，做好约束措施以及加强镇静镇痛措施。置尿管后患儿出现不适的症状，责任护士可通过加强心理护理，转移注意力以减轻患儿的各种不适[5]。在本患儿中无一例出现非计划性脱管。
3讨论
PICU收治危重症患儿多，病情危重且生命体征不稳定，持续监测中心体温，同时监测尿量的变化，有利于医护人员及时了解患儿的病情变化，且膀胱温监测简便易行，置入尿管后连接心电监护，实时观察体温的变化，测量过程不受呼吸、饮食、环境等因素的干扰。可以准确快速安全的监测体温[7]，从而及时给予患儿有效的治疗与护理。在PICU中实时监测尿量是一项重要的指标，但以较少管道的同时可以监测体温，而且对于重病人来说，留置时间相对较长，减少了更换尿管的频率，大大减少了患儿的痛苦。但是测管尿管的价格比较昂贵，而且需要提供与监护配套的测温导线。同时也存在一定的局限性，市场上缺乏6号的测温尿管，故6个月以下患儿需要连续监测体温，还需采用以往的方法。
综上所述，在危重症患儿中，广泛应用测温尿管的监测过程中可以提升临床的护理水平，实施预见性护理是起到重要的地位。
参考文献
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