骆光富1 杨媛媛2
(1.国核示范电站有限责任公司 山东威海264300 2.山东省核学会 山东威海264300)
摘要：“走错间隔”是核电行业防人因失误的一个重点，它不仅关乎机组运行业绩，还与核安全有密切关系，文章通过对我国某核电集团历史上的走错间隔事件进行梳理和总结，找出走错间隔事件的共同原因，对目前常用的以提高“人”的安全来防止“走错间隔”的措施进行概述，并提出以技术屏障来大幅减少“走错间隔”事件的发生，从而持续提升核电厂的安全稳定运行业绩。
关键词：走错间隔；人因事件；防人因失误；技术屏障
1概述
随着核电发展，设备的可靠性和冗余度水平越来越高，但运行操作和检修维护多是由人来完成的，其与生俱来的不确定性和内在的弱点直接影响到人员行为，可能会偏离预期产生人因失误，据统计和研究结果显示，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因相关的占事件总数的60%~70%，这表明人因失误是导致事件发生的重要贡献因素。“走错间隔”事件是人因事件中最典型且最易发生的，一般发生在“相邻功能位置”和“相邻机组”上。
2走错间隔事件总结和原因分析
2.1走错间隔事件总结
2015年之前该集团曾发生过因“走错间隔”而导致较严重后果的IOE/LOE事件共26起，频度较小，但导致跳堆、参数波动和潜在放射性泄漏风险的有9起，其中3起导致反应堆跳堆；3起导致机组发生参数波动；3起导致放射性泄漏风险。
进入2016年后，该集团核电厂每月都至少有一起走错间隔事件发生，走错间隔事件大频度发生，全集团整顿，加大管控力度并采取行之有效的技术措施以遏制其发生。
2016年之后，由于各种人防、技防措施的设施，发生的频率明显降低，但还是偶有发生，形式比较严峻。
2.2走错间隔原因分析
利用根本原因分析方法对以上走错间隔人因事件进行分析，可以发现其原因如下：
（1）直接原因
走错间隔，误操作设备或工作实施对象错误。
（2）根本原因
在工作前没有确认工作对象，遇到不确定情况时没有暂停，操作中没有监护，未严格按照规程执行，安全意识淡薄，凭经验走捷径，沟通/接令环节存在偏差，使用防人因失误工具不足等。
（3）促成原因
工作时间紧张，人力资源不足，计划安排不合理，受高温噪声等环境影响，设备人机接口差，厂房区域控制、钥匙管理不足，工作人员精神状态差，设备标识不规范，现场布局不合理，对现场运行方式不熟悉等。
3常规应对措施
走错间隔是众多人因失误的类型之一，此类事件过后看似简单，但因其发生机理和场景的多样性和复杂性，要真正做到防患于未然，远非想象的那样简单。从表面上看，发生走错间隔事件是由于工作人员责任心不强，但深刻剖析会发现，还存在有管理缺陷、不严格遵守规定、现场监督不到位等原因，见图1所示。
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图 1 走错间隔事件的原因
针对走错间隔的的原因分析，设计了以下常规的应对措施。
3.1防人因失误工具理论培训
开展防人因失误工具理论培训，将其纳入到新员工的岗位授权培训中，并对老员工进行复训，通过理论培训让每位员工掌握人因管理的基本知识和防人因失误工具的定义、目的和使用方法。
3.2人因实验室操作培训
在公司人因实验室中对运行领域和维修领域开展操作培训，即在实验室中模拟现场实际场景，通过在模拟体上操作的方式对防人因失误工具练习，提高防人因失误工具实际应用技能，规范生产人员日常工作行为，养成良好的行为习惯，有效降低人因事件和安全事故的发生。
3.3编写和升版现场易走错间隔清单
针对现场的各种陷阱，组织现场人员编制了各厂房易走错间隔的清单避免走错间隔事件的发生。在涉及相关区域或者相关设备工作时，在工前会上进行重点提示，从而避免走错间隔。
3.4经验反馈学习
汇总走错间隔类经验反馈，在各种学习材料中体现，如每日安全学习、日常经验反馈手册、大修经验反馈手册等。在运行人员入职培训和大修人员进厂培训时进行学习和宣贯。通过抽查等方式检查培训和宣贯效果。
通过以上的各项应对措施，期待在完善的制度保障下，配合工作人员严谨的态度，团结协作，有效减少包括“走错间隔”在内的各类人因事件，进一步提升电厂安全性。
但是现实是残酷的，走错间隔事件却层出不穷，因此需要重新审视我们所采取的各项措施的实际效用。
4强化“技术屏障”的必要性分析及建议
对于常规的防范措施，主要都是针对人，通过提高人员的安全素质和安全行为来防止走错间隔事件的发生，但是“人”恰恰是最不可信的，也是人因失误中最常见的失效环节，因此弱化“人”在走错间隔事件中的重要作用，是我们未来需要加强研究和强化实践的，而采用技术屏障正是一个弱化“人”的作用的方法。
技术屏障分为两个方面，一是增强辨识度，避免出现走错间隔事件；二是提高裕度，确保重要系统误操作时，具有相同功能的另一个系统仍能发挥功能，从而保证核电站的安全。那么在系统已经设计、制造、安装、调试完毕、投入运行后，就只能考虑第一条，因此我们应该加大对机组、设备以及对应工作的识别度，避免走错间隔。
目前常见的技术屏障主要有以下：
（1）在进入不同机组时设置音响报警功能，提醒工作人员目前所在位置，防止“走错间隔”；
（2）为避免在相邻机组系统设备上的操作失误，不同机组的地面喷涂不同颜色以示区分；
（3）按照单数机组绿色、双数机组黄色、公用机组黑色原则，对设备手轮刷不同颜色区分。
（4）对不同机组的工作票，使用不同颜色的纸张，在工作票上加盖机组印章；
（5）在按钮防护罩上方或旁边以及盘上粘贴不同颜色标机组号标签，或盘柜上张贴底色奇绿偶黄的机组号标示；
（6）在大修期间，利用大修机组、商运机组等标识进行提示。
以上的措施，能在一定的程度上，减少了走错间隔的风险，但是很难大幅降低走错间隔事件的发生频率，因为其发挥效用的前提是人，只有人正确接收和理解信息，并对信息作出正确的响应。因此建议各核电厂成立防人因失误研究小组，并对防“走错间隔”进行重点研究，建议从以下两个方面（可扩展）进行分析和研究：
（1）采用电子仪器取票，隔离办发票后触发信号到工作点终端设备，工作人员电子仪器与接收器配对成功后，工作人员开始开展工作，从而防止走错间隔；
（2）采用传统的纸质操作票，隔离办发票后触发信号到工作点终端设备，工作人员将纸质工作牌的编号与接收器扫描配对成功后，工作人员开始开展工作，从而防止走错间隔。
5结束语
对于核电站而言，安全、经济和稳定地运行是我们不变的追求。走错间隔事件的频繁发生，警示我们，不能仅仅考虑不断提升人的安全素质和安全行为的同时，重点应放在采取有针对性的技术屏障来从根源上消除导致发生走错间隔事件的因素，从而保证机组的安全。
参考文献：
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【2】乔志国．防人因失误工具在田湾核电站的应用推广［J］.中国核电，2013，6（4）：356-358；
【3】景义，陈波．设置防走错语音提示系统利弊分析［J］．产业与科技论坛，2017，14：94-95。