1例先天性颈部侧凸畸形的人形图个案护理查房--中国期刊网

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1例先天性颈部侧凸畸形的人形图个案护理查房

发表时间：2021/1/8 来源：《医师在线》2020年8月15期作者：阳艳珠

[导读]

广东省广州市南部战区总医院
阳艳珠

【摘要】目的：探讨“人形图”模式在护理个案查房中的应用。方法：以“人形图”模式开展护理查房。结论：“人形图”能体现“以人为本”的理念，走进患者世界，聆听患者的故事。查房内容来源于患者，更能体现个性化护理及优质护理的需求，同时能锻炼护理人员的独立思维能力，培养护理人员为患者提供更好的人文关怀。
【关键词】颈部侧凸畸形人形图优质护理护理查房

　　　随着优质护理服务工作的贯彻实施和深化开展，对护士的业务素质也提出了更高的要求「1」。护士不仅要具备护理、心理和医学等相关学科的知识，还要具备可以发现问题、解决问题的能力「2」。护理个案教学查房是查房的一种，是检验临床护理工作质量、增进临床护理人员知识积累和训练护理思维的有效工具「3」。传统的护理查房主要以准备好所需查房疾病的相关知识为主，而“人形图”则是通过生动直观的用图说话，真正树立“以人为本”的思维，让护理人员通过病例分析患者个性化护理的需求，反思工作中存在的不足之处「4」。使护理人员融入患者的世界，倾听患者背后的故事，“人形图”不仅局限于疾病本身，更注重疾病中“人”这个整体，使医务人员树立“以人为本”的护理照顾理念，指导护理人员根据患者实际情况及心理需求为患者提供个性化护理，从而不断改善护理工作质量。现将一例先天性颈部侧凸畸形术后的人形图护理查房汇报如下。
1 病例介绍
1.1 简要病史
1.1.1 现病史：患者男性，10岁，以“颈脊膜膨出、颈3椎体畸形、寰枢椎左侧附件融合、颈椎前弓及右半后弓、枢椎基底部及齿状突缺如”收入我科。主诉：患者家长代诉自出生起即发现患者颈部向右侧歪斜伴颈椎活动受限，间断出现呕吐，呼吸困难，面部青紫等症状，偶伴意识丧失，伴左耳听力下降，曾就诊于外院均因病情复杂，手术风险大而未系统治疗。患者颈部歪斜伴活动受限持续存在，

作者单位:510010 广州市南部战区总医院骨科脊柱病区（阳艳珠）
阳艳珠：女，本科，护师，E-mail：479424253@qq.com
呼吸困难、紫绀等间断发作，逐渐影响外观及日常生活，为求进一步治疗，患儿
家长遂带患者就诊于我院，门诊拟“先天性颈椎侧弯畸形”收入住院，患者自患
病以来，饮食睡眠可，大小便正常，基本保持正常体重。经过15天的术前准备及疑难病情讨论后于11月24日进行“1.经口咽部颅底脊膜膨出修补＋颈椎前、
后路截骨矫形＋枕颈融合术；2.气管切开插管术；3.下颌骨切开内固定术；4.取髂骨术”。术后转骨科监护病房进行治疗。12月15日病情允许转至普通病房。
1.1.2既往史：无既往疾病史。
1.1.3家族史：无家族遗传病史。
1.2 家族树的绘制了解患者的家族背景，见图1

2 患者的四种需求层面（FIFE）
2.1 患者的感受（Feeling）家长代诉出生起即发现患者颈部向右侧歪斜伴颈椎活动受限，反复间断性出现呕吐，呼吸困难，面部青紫等症状，偶伴意识丧失，伴左耳听力下降，曾于外院多次就诊均因病情复杂，手术风险大而未进行系统治疗，症状持续存在，间断性发作，并逐渐影响外观及日常生活，为进一步继续治疗，遂来我院就诊。
2.2 患者的观点（Idea）患者所患疾病属先天性畸形，家族中无该病的遗传病史。
2.3患者的影响（Function）疾病所致的呼吸困难、紫绀愈发频繁严重，并伴随身体上的其它不适越来越多,加之外观改变所带来的心理困扰。
2.4 患者的期待（Expectation）能够改善疾病所带来的身体不适及外观，尽可能早日康复并恢复正常的日常生活。
3 护理诊断及措施
3.1 潜在并发症：窒息(与手术部位及气管切开有关) ①心电监护：严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深浅度的观察，如有异常及时上报。②做好抢救准备：准备好一切抢救所需物品及药品，随时备用。③呼吸道管理：严格做好呼吸道管理，保持气管套管通畅并妥善固定；气管插管后上呼吸道黏膜湿化、温化功能丧失「5」，应保证有效的气道湿化，防止痰痂形成；痰液黏稠时，吸痰前用无菌生理盐水自气道内间断滴入「6」。遵医嘱予化痰、稀释痰液等药物的辅助作用，予定时翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽,并掌握有效咳嗽的方法,促进痰液排出。观察患者有无痰鸣音、吸气时气道压力、呼吸音等的变化，做到按需按时吸痰，过多反复抽吸会刺激黏膜，使分泌物增加「7」。吸痰前后给予纯氧2min，吸痰时严格无菌操作，选择质地软、外径不超过插管内径1/2的吸痰管，动作轻柔，吸引负压不超过150mmHg，吸痰时间不超过10s，边旋转边退，不可上下提插，遵循先气管后口腔的原则「6」。使用人工鼻保证气道能获得有效、适当的湿化，同时能对细菌及杂质有一定的过滤作用，降低管路被细菌污染的危险性。④与家属保持有效沟通。
3.2 有脱管的危险 ①妥善固定，必要时进行约束，避免管道扭曲、变形、移位、脱出。②每班交接时查看管道，查看气切管的气囊饱和度，防止因气囊饱和度不够脱出或因气囊过于饱满而压伤气管内壁；班班交接时查看股静脉的外露刻度，以免发生脱管的可能。③观察股静脉敷料，每3d更换一次，如有潮湿、卷边、渗血等应及时更换；查看气切处敷料，为防止每天更换纱布敷料对气切处皮肤及气管带来的刺激，选择予安普贴进行保护，每3d更换一次。如有痰痂、潮湿及时清理并更换。④做好健康教育及有效沟通，讲解各管道的作用、重要性、安全性。
3.3 躯体活动障碍 ①促进患者四肢运动感觉功能的恢复，采取合适的体位，避免颈部扭曲，定时予以轴线翻身1次/2h。②颈部制动，颈部予大小松紧适宜的颈围固定，两旁放置沙袋，以保证颈部处于功能位。③加强观察，观察患者躯体及四肢运动感觉情况，有无运动感觉改变的现象。④加强功能锻炼，指导及鼓励患者进行四肢功能的锻炼，防止因长期卧床所致的肌肉萎缩及关节僵硬。⑤术后第二天即指导患者进行四肢的功能锻炼，包括直腿抬高、踝泵运动、股四头肌等长收缩等；患者转入普通病房后可戴好头颈胸固定支具坐起活动并下地行走,可以更好的进行循序渐进的功能锻炼,以便更好的术后康复，亦可预防因长期卧床所带来的其它并发症。
3.4相关知识缺乏 ①进行疾病知识宣教。②讲解手术的开展情况及预后。③讲解术后需要配合的注意事项及可能出现的不适症状。④进行管道知识宣教，讲解各管道的作用、重要性、安全性。以增强患者及家属战胜疾病的信心。
3.5 焦虑患者颈部侧凸畸形所表现出的不适症状已经严重影响患者现有身体状态，同时需要实施“1.经口咽部颅底脊膜膨出修补＋颈椎前、后路截骨矫形＋枕颈融合术；2.气管切开插管术；3.下颌骨切开内固定术；4.取髂骨术”等手术，手术及护理风险与难度极大，甚至有可能随时危及生命。患者及家属多处就医遭婉拒，此类病例临床罕见，患者及家属对病情的不熟悉，术前会有不同程度的紧张、焦虑等心理，担心手术风险、手术效果、术后预后及术后如何护理等一系列问题。术前应对其进行心理疏导，与其保持有效充分的沟通，同时配合医生对其病情、手术进行针对性的解释及讲解，帮助其树立战胜疾病的信心。
3.6 出院指导患者出院时对其进行出院指导：①应佩戴颈部支具3个月及3个月后回院复查，避免颈部屈伸和旋转，颈部始终保持功能位；②若颈部出现剧烈疼痛和四肢运动感觉功能减退及吞咽困难，应立即回医院复查；③注意纠正日常生活、休息时头颈肩的不良姿势，保持颈部平直；④睡眠时选择正常的体位和合适的枕头；⑤行走和劳动时避免颈肩部外伤。
3.7 反思我们为何要选择该病例？每个患者都有各自的社会背景、家庭关系等，而该病例临床罕见，病情复杂，手术及护理风险难度大。首先可以通过“人形图”查房模式与患者建立很好的信赖关系，通过“FIFE”了解病人的社会、文化背景、生活方式及存在的护理问题，运用相关护理知识，结合病人的实际情况，指导、解决护理中的问题；整个准备查房的全过程都体现了责任护士用心与患者沟通，建立良好的护患沟通纽带，同时也能通过“FIFE”真正体现“以人为本”的优质护理服务理念，从而了解患者的心理感受及心理需求，为患者提供科学有效的指导，做到个性化的护理。其次可以通过该病例学习与总结其中的护理经验，每一次护理查房都是业务水平的提升、人文护理的深耕。
4 讨论
4.1 护理查房的重点应放在患者得到了什么样的护理，护士为患者解决了什么问题。患者向健康目标迈进了多少。护理查房是评价护理程序实施效果的最基本、最主要的方法「9」。
4.2 人形图就是我们一直在践行的“医学人文”临床实践的一种有效方法，多沟通，多去了解患者疾病背后的故事，真正做到：关注“疾病-心理-社会”的整体护理「10」。FIFE的“人形图”查房模式更贴近患者贴近临床，以患者为中心，以护理程度为导向，改变了以往的“重操作、少沟通”的局面，有利于护患关系的融洽，及时解决了患者的实际性护理问题，减少并发症的发生，为患者提供科学性的个性化护理。使护理人员的学习积极性提高，能提高护士的基础及专业理论知识，解决问题的能力也有所加强。

参考文献
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