宁桂香 全州县妇幼保健院产科541500
摘要：瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫形成的最常见的原因是剖宫产手术后，其次为子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。近年来，随着剖宫产技术和麻醉技术的进步，人们对剖宫产的安全性普遍认可，对高危妊娠认识的逐步提高，同时也由于孕妇及医务人员本身和社会方面的原因，剖宫产率大幅度升高，目前国内剖宫产率普遍>40%。多数医院报道大约在40%～60%。剖宫产率的上升使剖宫产术后再次妊娠的妇女人数也相应增加。我国由于人口政策的调整（“二胎政策”）更使得瘢痕子宫再次妊娠的妇女人数增加而问题突出。瘢痕子宫再次妊娠存在子宫破裂的风险，危及母婴安全，因而对瘢痕子宫再次妊娠分娩时机、分娩方式的选择及产程管理已成为产科医生关注的课题。本文对瘢痕子宫再次妊娠的分娩时机、分娩方式的选择及阴道试产的适应证、禁忌症、影响瘢痕子宫阴道试产成功率的相关因素以及瘢痕子宫妊娠的产程管理等问题作一综述。
关键词：瘢痕子宫；阴道试产；适应证；禁忌症；产程管理；影响因素 ；
一、分娩时机的确定
瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月。子宫下段横切口将子宫大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，所以损伤较小，组织学研究发现，子宫下段切口的瘢痕仅呈现很小的病理变化，子宫瘢痕愈合相对良好而坚固。子宫下段瘢痕破裂发生较宫体部瘢痕少，且多发生于临产后，多为不完全性破裂，子宫破裂率为0.5～0.9%。宫体部剖宫产是将子宫前壁的肌纤维切断，由于宫体部肌肉较厚，切口也难以对合拉紧，所以切口的愈合受到较大的影响;宫体部瘢痕常在妊娠晚期因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生自发破裂，多为完全性破裂，子宫破裂率为4～9%。为预防子宫破裂行治疗性早产（选择性剖宫产）存在较大争议。目前认为虽然治疗性早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险，但早产对母儿造成的危害大，选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。且古典式剖宫产术式在当前已显著减少。如果前次明确是古典式剖宫产，可促胎肺成熟后，在妊娠36～37?周计划剖宫产，可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周以后，充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等，瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的。
其次，临床医师还可应用超声观察子宫瘢痕愈合情况，这是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法，可作为临床医生决定分娩时机参考。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好和子宫瘢痕愈合不良。具体诊断标准：①I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3mm,子宫下段各层次回声连续、均匀；②II级瘢痕：子宫前壁下段厚度≤3mm, 其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出；③Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度≤3mm, 可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。但也相关指南并不赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值。综合文献报道，目前认为，阴道超声评估子宫下段厚度对临床有指导意义。且阴道超声评估的准确性高于腹部超声，三维超声能够进一步提高测量子宫下段肌层厚度的准确性，子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0～3.5mm和1.4～2.0mm。Hasbargen等利用磁共振成像(MRI)观察剖宫产术后子宫切口的愈合时，发现子宫切口的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化3个阶段，瘢痕的成熟在术后3～6个月完成。愈合的第3阶段可能需要更长时间，所以临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年。但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好，术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕。
二、分娩方式的咨询
一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论分娩计划：剖宫产后再次妊娠阴道试产（VBAC）和择期剖宫产的两种选择。文献报道剖宫产后阴道试产的成功率大约60%~80%.因难产而行剖宫产的患者，再次妊娠时经阴道分娩的成功率较低；而相同孕周，自然分娩发动的患者剖宫产后阴道分娩成功率较催产者高。其他不利于剖宫产后阴道分娩的因素包括：孕妇高龄和肥胖、巨大儿、过期妊娠。此外，较短的妊娠分娩间期，子痫前期也会降低剖宫产后阴道分娩的成功率。相反，有阴道分娩史的孕妇剖宫产后阴道试产的成功率更高。近期进行过阴道分娩的孕妇，其剖宫产后阴道试产失败的可能性下降30%-90%.目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果。因其母儿并发症较高，故多数学者认为是试产禁忌证。但Abbassi等报道，在167例有2次剖宫产史产妇中，有130例(77.8 %)选择经阴道分娩，65 例(50.0 %)试产成功，总的阴道分娩和剖宫产率分别为39%和61%，他们认为有2 次剖宫产史经阴道试产也是可行的。但必须严密监护产程进展，如有异常，立即行剖宫产术。根据临床经验笔者认为:有2次以上剖宫产史的产妇， 最好是行择期剖宫产术， 因为手术次数越多， 妊娠期及分娩期发生子宫破裂的危险就越大，母儿并发症越高。由于VBAC存在子宫破裂等严重并发症的风险，故实施VBAC前的准备和医患沟通非常重要。在计划终止妊娠前（最好是孕36周），瘢痕子宫孕妇与产科医师应达成分娩方式的最终共识，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。医患沟通非常必要，应在与孕妇和家属讨论风险与获益后提供VBAC，孕妇及家属需要明确表示其进行VBAC的意愿以及其对风险的充分知情，需要在病历上详细记录并需签署知情同意书。产科病历中也需要明确标示剖宫产史以及前次的子宫瘢痕。剖宫产后阴道试产（TOLAC）孕妇可进行引产或催产，但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产导致的子宫破裂风险增加为2~3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一名医师进行宫颈条件评估（不论是否进行引产），来确保计划性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产方式、缩宫素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。
分娩医院
为了在阴道试产失败或先兆子宫破裂时最大限度保证母婴安全，孕妇应选择在具备急诊剖宫产条件、血源能够保证的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30 min。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。
VBAC的适应证
(1)有一次子宫下段横切口剖宫产史，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染。
(2)前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠骨产道正常，无头盆不称，具有阴道分娩条件。
(3)无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。
(4)超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度达2～4mm以上。
(5)此次分娩距上次剖宫产18个月以上。
(6)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。
(7)医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。
?VBAC的禁忌证
(1)前次剖宫产为古典式子宫切口、“ T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不详者。
(2)前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。
(3)有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
(4)超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。
(5)前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤， 愈合欠佳， 术后有感染史或有子宫破裂史。
(6)产妇及家属拒绝试产。
(7)不具备急诊抢救患者的条件[6-7] 。
产程管理
第一产程管理
（1）临产后必须专人守护观察，并在有经验的医师监护下实施。（2）医护人员应熟悉TOLAC潜在的并发症，子宫破裂常常是突然的，因而也是灾难性的，没有方法能在临产前精确预测子宫破裂。一旦进入产程，建议持续胎心电子监护。产程中应特别关注胎心的变化，胎心率异常是子宫破裂最重要的体征，70%以上的子宫破裂伴有胎心率异常。其它有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及瘢痕压痛。（3）由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。 因此，麻醉镇痛分娩并非禁忌。进入活跃期后可用有效的分娩镇痛。(4)催产素的应用：长期以来，瘢痕子宫是催产素使用的一大禁忌证，许多孕妇在试产过程中因出现宫缩乏力、产程延长无法纠正而被迫放弃试产。大量报道已证明催产素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产的安全性，且能提高剖宫产后足月妊娠阴道分娩的成功率，但这一项操作存在的风险要与产妇及家属说明。必须在严密监护下使用， 随时做好开腹手术准备，掌握好适应证，从低浓度、小剂量开始，控制缩宫素滴速，严密观察血压脉搏、宫缩频率及强度、注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛以及胎心、羊水性状、产妇尿液的颜色，阴道流血情况等。一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产。（5）在进入活跃期后每2h对产妇进行一次阴查，了解产妇宫口扩张状况和胎头下降状况，为产妇细心绘制产程图，发现异常及时处理，如出现宫缩过强、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即停止试产，改剖宫产结束产程。（6）助产人员还需要做好产妇的思想管理，加强护患之间的沟通[2]，消除产妇对于阴道分娩的顾虑，帮助产妇树立良好的分娩信心，积极配合各项医疗工作的开展，能够有效提高试产的成功率[3]。尽可能鼓励产妇选择高热量并且易消化的食物，注意补充足够的水分，这样能够使产妇的精力和体力处于充沛状态[4]。
二、第二产程管理
缩短第二产程：（1）阴道分娩时为缩短第二产程，适当助产（对产妇进行阴部神经阻滞麻醉，采用胎吸进行阴道助产）很有必要，可有效避免子宫破裂，但禁止加腹压以防子宫破裂，避免过多的人为干涉。因为不必要的干预不仅不利于产程，对母婴也造成一定的伤害。（2）产妇进入产房严密观察，助产人员需要对产妇的会阴进行全面的清洁消毒，常规应用静脉留置针和输血器开放静脉通道、备血。指导产妇正确应用腹压，鼓励产妇增强产妇的分娩信心。（3）持续胎心监护，严密监测胎头下降情况。如出现宫缩过强、胎心变化、子宫先兆破裂等情况，应立即停止试产，改剖宫产结束产程。（4）产科医生、新生儿科医生、助产士以及护士都应当到场，做好抢救产后出血、新生儿窒息复苏的准备。
三、第三产程管理
VBAC娩出胎儿分娩机制及胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后常规进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修复及预后并无益处。但子宫大量出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道了解子宫下段瘢痕有无裂开，同时要注意生命体征、阴道出血、子宫底高度、子宫收缩、产妇尿液颜色等情况。必要时进行B超检查。、
总结
综上所述，VBAC可行，也有风险，为了降低TOLAC发生风险，孕期应该加强孕妇体质量的管理，并帮助孕妇建立VBAC信心，试产前良好的医患沟通，科室建立严格的评估和监测规范，良好的产程管理能明显提高瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的成功率，降低子宫破裂发生率及产后出血率，以此最大限度保证母儿安全。，为了降低VBAC的风险，最主要的还是要合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一次剖宫产的指征。
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