庞丽兴 颜新通讯作者 苏东星 潘志刚 陆才金 梁肖兰
（南宁市第二人民医院；广西南宁530000）
摘要 目的：探讨非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发生动脉粥样硬化的相关危险因素及其与血清内皮素-1及胰岛素抵抗的关系。
方法：纳入2018年06月至2019年01月在南宁市第二人民医院门诊及住院初次诊断为NAFLD的60例患者研究对象，年龄52.2±9.74岁，男性35例，女性25例。颈动脉中膜厚度（IMT）以0.9mm为界限，分为NAFLD合并颈动脉粥样硬化组（IMT≥ 0.9mm），NAFLD无颈动脉粥样硬化组（IMT<0.9mm）。检测性别、年龄、血压、血脂、肝功、空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白（HAlbc）、血清内皮素-1（ET-1）。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及身高体重指数（BMI），超声检测颈总动脉内膜中层厚度。
结果：两组年龄、性别、血压、ALT、AST之间差别无统计学意义(P>0.05)，NAFLD并颈动脉硬化组的甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、ET-1、HAlbc高于颈动脉无硬化组（P<0.05）. 颈动脉中膜厚度与BMI、HOMA-IR、TG、LDL-C、FBS呈正相关(P<0.05)，偏相关分析提示颈动脉IMT与TG、LDL、HOMA-IR呈正相关。TG (OR=1.012;95%，CI: 0.003-0.027)、LDL-C(OR=1.050;95%CI: 0.031-0.095)、HOMA-IR (OR=1.044;95%CI: 0.021-0.065)是 NAFLD合并颈动脉粥样硬化的主要危险因素。
结论：1．非酒精性脂肪性肝病并颈动脉硬化组胰岛素抵抗、血管内皮功能损害及脂代谢紊乱较对照更加明显。及早改善NAFLD患者胰岛抵抗功能及脂代谢紊乱，对防治心血管疾病的发生发展有重要作用。
关键词：NAFLD;颈动脉粥样硬化;血清内皮因子-1;胰岛素抵抗
前言：
NAFLD被认为是目前全球慢性肝病的主要原因，在我国患病率约为26%，NAFLD与心血管疾病密切相关，但研究报道NAFLD与颈动脉粥样硬化的发生机制仍较少。目前研究发现 NAFLD合并动脉粥样硬化患者，多合并有代谢综合征如肥胖、2型糖尿病、胰岛素抵抗等临床表现，代谢综合征促进了动脉粥样硬化性心管疾病的发生[1, 2]，血清内皮素（ET-1 ）具有收缩血管、促进血管平滑肌细胞增殖作用，是目前已知的内源性损伤性血管活性多肽之一[3]。研究发现，高浓度的 ET-1 可通过损伤血管内皮参与心血管疾病发生[4]。本研究通过寻找NAFLD 患者发生、发展颈动脉硬化的危险因素，及早干预病情进展而减少心血管不良事件的发生。
1 资料与方法
1 .1 一般资料
选取2018 年1 月至2019 年12月在南宁市第二人民医院体检的NAFLD患者60 例，年龄52.2±9.74岁，男女比例1.4：1（男性35例，女性25例）。排除酒精性（乙醇摄入量：男性<30g/d，女<20g/d）、病毒性、药物性、免疫性及遗传性肝病以及全胃肠外营养导致的脂肪肝疾病,采用日立HI VISION Ascendus型彩色超声诊断仪检查所有患者颈部血管，以两侧IMT最大值作为统计值，IMT≥0.9mm定义为颈动脉内膜厚度增厚[5]。根据IMT是否≥0.9mm改变分为NAFLD合并颈动脉硬化组，NAFLD无颈动脉硬化组。记录所有患者的年龄、性别、身高、体重，收缩压(SBP，mmHg)、舒张压(DBP，mmHg)、血糖及胰岛素水平、糖化血红蛋白(HbAlc)、血甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清内皮素-1。分别计算身高体重指数(BMI)=体质量/身高2、胰岛素抵体抗指数(HOMA-IR) 根据=[空腹血糖空腹×胰岛素(FINS)]／22.5[6]，本研究通过医院伦理委员会审批通过。
1．2 统计学方法所有数据应用SPSS21.0软件分析，正态分布以均数±标准差(x±s)表示，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2．1 两组年龄、性别、收缩压、ALT、AST之间差别无统计学意义(P>0.05)，NAFLD合并颈动脉硬化组的甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、ET-1、HAlbc高于颈动脉无硬化组，差别有统计学意义（(P<0.05，见表1)。
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2.2各指标与颈动脉IMT的相关性研究 结果提示IMT与BMI、HOMA-IR、TG、LDL-C、FBS呈正相关(P<0.05)，控制变量为全部相关因素，对颈动脉IMT进行偏相关分析提示颈动脉IMT与TG、LDL、HOMA-IR呈正相关（P<0.05,见表3）。
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讨论：
NAFLD的主要死亡原因为心脑血管疾病[7]，但由于早期NAFLD起病隐匿且是一种可逆性病变，其对心血管系统的危害往往被忽视。越来越多的依据证明NAFLD可通过加重的胰岛素抵抗、脂代谢的紊乱而导致动脉粥样硬化[6, 8]。血管内皮功能受损和动脉内中膜厚度增加是动脉粥样硬化形成的早期标志物[9]。其中血管内皮功能损伤被认为是动脉硬化进程中最重要的始动环节[10]。高表达的ET受体在冠状动脉粥样硬化再生的血管区域存在提示组织ET-1 浓度可反映血管内皮细胞损伤程度。
本研究结果，NAFLE合并颈动脉粥样硬化患者BMI，甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、HAlbc、ET-1均高于颈动脉无硬化组，这也证明了NAFLD合并颈动脉粥样硬化患者具有更严重的胰岛素抵抗、脂代谢的紊乱及血管内皮功能紊乱等特点，与既往研究一致。 这从另一个角度提示NAFLD患者合并胰岛素抵抗及脂代谢紊乱，可导致血管内皮功能改变而发生动脉粥样硬化。
总之， NAFLD合并颈动脉粥样硬化患者多合并肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗及血管内皮功能紊乱，在诊断和治疗时应该针对胰岛素抵抗和相关的代谢紊乱综合治疗，对NAFLD患者应重视其血管内皮功能的监测，为早期预防和干预动脉粥样硬化及斑块的发生和发展，防止或降低心脑血管病的发生提供临床依据。
参考文献：
1. 范存芳, 徐永庆. 高尿酸血症对非酒精性脂肪肝患者血管内皮功能及颈动脉粥样硬化的影响. 中国中西医结合影像学杂志. 2019;17:470-3
2. 范慧, 张鹏睿, 徐援. 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及心血管病变发生的关系研究. 中国全科医学. 2011;14:147-50
3. Gopalakrishna D, Pennington S, Karaa A, Clemens MG. ET-1 Stimulates Superoxide Production by eNOS Following Exposure of Vascular Endothelial Cells to Endotoxin. Shock (Augusta, Ga). 2016 Jul;46:60-6
4. 陆丽君. 血清Periostin、VEGF及ET-1水平对高血压患者颈动脉病变和心血管事件的预测价值. 重庆医学. 2017;46:2558-60
5. 许先进, 董旭. 颈动脉内膜中膜厚度的临床研究进展. 中国动脉硬化杂志. 2008;16:665-8
6. 张宏伟, 张新义, 原海琴, 张瑞方. 非酒精性脂肪肝和2型糖尿病与颈动脉病变的关系. 胃肠病学和肝病学杂志. 2012;21:470-2
7. Xu X, Lu L, Dong Q, Li X, Zhang N, Xin Y, et al. Research advances in the relationship between nonalcoholic fatty liver disease and atherosclerosis. Lipids in health and disease. 2015 Dec 3;14:158
8. 郭小雪, 孟馨. 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者颈动脉内膜中层厚度改变及相关因素的分析. 中国现代药物应用. 2013;7:29-31
9. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986 Dec;74:1399-406
10. 范存芳, 刘振东, 王娟. 轻度非酒精性脂肪肝血管内皮功能改变与颈动脉内中膜厚度的相关性. 医学影像学杂志. 2019;29:786-9
基金项目：南宁市重点研发计划（编号：zc20171001）