李娜1，陈明2△
（成都中医药大学附属医院，四川 成都，610075）
摘要：急性肾损伤 ( AKI) 是临床常见的危急重症，可导致多器官功能衰竭，是难以解决的世界难题。近年来，中西医结合治疗 AKI 取得了很大的成绩，有效的控制了患者的临床症状，降低了死亡率。目前中医治疗急性肾损伤总以通利之法为治疗大纲，加之肺肾相关性，“开鬼门、洁净府”以温阳、宣肺发汗，通腑泄浊为原则，通过中药内服、药浴、灌肠等方式可治疗AKI。
关键词：开鬼门 洁净府 急性肾损伤
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）既往也称急性肾衰竭，是由不同原因引起肾脏滤过功能短期内急性减退或丧失导致的临床综合征[1]。急性肾损伤(AKI)的全球发病率为2100／100万，每年约有200万人死于AKI，需要肾脏替代治疗的AKI病死率高达50％～80％。AKI患者发展为慢性肾脏病(CKD)的风险比非AKI患者高9倍，死亡的风险高2倍[2]，一旦进入损伤期，终点事件(死亡或尿毒症发生)发生率超过30%[3]。所以对于AKI的治疗十分重要，目前西医主要治疗是根据AKI发生原因进行诊治，主要从补充有效循环、祛除诱因、解除梗阻等方面治疗，必要时行血液透析、腹膜透析治疗[4]，除此之外，现在研究提示低氧诱导因子对AKI有一定的治疗效果[5]。但西医治疗具有一定的局限性，没有正式推荐任何用于预防和治疗AKI的药物。所以，找寻新的治疗方法及思路以进一步治疗AKI及其并发症是目前研究的热点和急需解决的问题。目前中医对AKI的治疗分为内外治法，以单味中药、中药活性成分、中药复方、中药灌肠为主[6-7]，大量实验结果表明中医配合西医治疗往往可更有效地缓解患者症状、改善肾功能、减少炎症反应、降低病死率，且无明显的不良反应[8-9]。
1 “开鬼门、洁净府”的来源及认识
“开鬼门、洁净府”出自《素问·汤液醪醴论》，即“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……平治于权衡，去宛陈莝；开鬼门，洁净府”。唐代的王冰注云: “开鬼门，是启玄府遣气也……洁净府，谓泄膀胱水去也”，理解为发汗利小便。《素问集注·卷二》注:“开鬼门，发表汗也，开鬼门则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣”。《中医大辞典·基础理论分册》谓：“鬼门, 汗毛孔。鬼，古通魄，肺藏魄，肺气通于皮毛，汗从皮毛而出，称魄汗，汗毛孔则称为鬼门。”故“开鬼门”指宣发肺气，通过皮毛使水液从皮肤而出，来排除体内潴留的水液。古代医家主要是运用开鬼门、洁净府即温肾助阳、宣发肺气、通利小便来治疗水肿病。现代医家存在不同的见解，陈雪梅等[10]认为“开鬼门”中的“鬼门”并非单纯的汗孔，“鬼”通“魄”，而“魄”又通“粕”，古文中的“粕门”即为肛门。“净府”即是指膀胱，又因肺与大肠相表里，因此说，“开鬼门，洁净府”就是指宣肺发汗，通利二便。董志刚[11]研究大量文献结合多年临床经验认为肺与大肠相表里，肛门为肺魄之通道，故董师说“开鬼门”是指宣肺发汗，通腑泄浊以利大便，“洁净府”并非单纯是指利小便，而是通过前后二阴来利水，通过利水而泄浊，通过泄浊而扶正。总的来说开鬼门洁净府是指温阳、宣肺发汗，通腑泄浊。
2 “开鬼门、洁净府”治疗急性肾损伤的理论依据
急性肾损伤起病急，主要表现是小便量减少，还可伴随瘙痒、胸闷、呕吐、腹胀、发热、水肿等，与中医学上的“关格”、“癃闭”相似。目前中医学者研究认为，急性肾损伤发病的原因是疫疠毒邪入侵，饮食不洁，过度疲劳，还有失血过多、药毒或者虫毒等等。膀胱和肾是疾病发生的主要部位，和三焦、胃、脾、肺等脏腑功能发生错乱有着密切的关系[12]。急性肾损伤发病的病机主要有: 身体正气不足，卫外不固，外感六淫，外邪入里化热而生热毒。热毒耗气伤阴，出现气阴两虚；湿性较甚者，阻碍气血流通，出现气滞血瘀[13]。中医治疗急性肾损伤，临床医家多治以通腑泻浊、活血化瘀、清热利湿、补益脾肾、益气养阴之法，总体来说，临床治疗急性肾损伤总以通利之法为治疗大纲，根据辨证辅以补益之法[14]。
急性肾衰竭可由外邪入侵所致，《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。“鬼”古通“魄”，“肺藏气，气舍魄”。肺主一身之表，在体合皮，其华在毛，在窍为鼻。外邪多由皮毛和口鼻呼吸道而入，肺主宣发卫气，而卫气具有护卫肌表、温养肌腠皮毛、调节和控制腠理开阖的作用，引起汗液排泄也与肺卫密切相关[15]，中医藏象学说认为，肺为水之上源，肾为主水之脏，肺主呼吸，肾主纳气，两者共同作用于气的生成与转运和水液代谢方面。元代齐德之在《外科精义》中提出“疏导腠理，通调水道，使无凝滞”。中医五行学说中指出，肺属金，肾属水，金水互生，肺宣发肃降功能正常，水液得以运行输布，肾为肺之子，根据母病及子，肺的宣发肃降功能失常，势必影响肾与膀胱之气化，肺失肃降，水液滞留于上，则上为面目浮肿，水液不得下行，则下为小便不利。故不论是宣肺发汗还是利二便，均是为助邪外出，以尽快恢复肾脏损伤。
3 “开鬼门、洁净府”治疗AKI的临床印证
目前“开鬼门、洁净府”治疗急性肾损伤已有临床实验证实。贾评评等[16]通过实验验证真武汤及越婢加术汤均对阿霉素肾病模型对比模型组的血肌酐下降，肾脏病变明显减轻，真武组和越婢组对大鼠肾组织B7-1的表达量较模型组偏少，真武汤出自《伤寒论》，以温阳利水为组方原则，越婢加术汤出自《金匮要略》，以宣肺健脾利水为处方原则，两方的处方原则均可体现“开鬼门、洁净府”，而根据实验可以看出两者均可降低血肌酐、保护肾脏。刘莱莱等[17]曾检测尿毒症患者的汗液，提示尿素氮含量较高，说明适当发汗可促进毒素的排出，更好地保护肾脏。马俊杰等[18-19]摸索出药浴效方——开腠泄浊液，运用“洁净府”理论，实验组采用“开腠泄浊液”药浴治疗，证实药浴可降低血肌酐、可降低超敏C反应蛋白、白介素－6等，改善肾脏炎症。王刚[20]通过辨证予以实验组尿毒清灌肠，结果实验组的血肌酐、尿素氮、白细胞介素－1、白细胞介素－6 及肿瘤坏死因子－α水平均较对照组有所下降，且无明显不良反应。通过大量实验证明，温阳、宣肺发汗，通腑泄浊对改善肾功、排除毒素有一定的作用。
急性肾损伤的发病机制目前尚未完全明确，但肾小管上皮细胞、肾小球内皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、白细胞介素 、微小ＲNA在AKI的发生发展中发挥重要作用[21]。运用网络药理学分析真武汤，主要涉及活性氧代谢过程的调控、白细胞介素-6产生的调控、氧化应激反应的调控等方面[22]。而活性氧、白细胞介素-6可以增加黏附分子的表达从而促进白细胞与内皮细胞的黏附，进而加重内皮细胞的损伤，造成毛细血管阻塞，造成AKI[21]。而真武汤能增加 NＲK-52E 细胞“AVP-V2Ｒ-AQP2”通路中 AQP2（水通道蛋白2） 的蛋白表达量，从而调节水分转运平衡的部分分子机制[23]，尹永杰等[24]通过实验发现大鼠多器官功能障碍综合征肾损伤模型中，水通道蛋白2是肾脏重吸收功能恢复的结构基础，水通道蛋白2恢复后，大鼠的肾脏功能才能逐渐好转。故真武汤可以通过调节活性氧、白细胞介素-6、水通道蛋白2对AKI的恢复起重要作用。
综上所述，“开鬼门、洁净府”可以运用于中药内服、灌肠、药浴等方式，目前通过动物实验及临床实验验证，其对急性肾损伤有一定的疗效，但缺乏更高级别的证据支持，故更大型多中心随机研究及进一步的基础研究有待进行。
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第一作者简介：李娜，女，研究生在读，研究方向：中西医结合临床肾病方向
通讯作者：陈明，男，主任医师，邮箱：chenm6699@126.com，研究方向：中西医结合临床肾病方向