包杉杉1 王有鹏2
1.黑龙江中医药大学，哈尔滨，150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨，150001
摘要：小儿过敏性紫癜是目前临床上常见的免疫系统疾病之一。中医以感受风热毒邪为基本病机。分消走泄即指使用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫三焦的湿邪，分道而消，泄出体外。
关键词：分消走泄；小儿过敏性紫癜
《素问·至真要大论篇》中记载: “湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡泄之。”可追溯为最早的分消走泄法思想源头。《伤寒杂病论》中张仲景在治疗湿热病运用汗、下等方法，蕴含了分消走泄法的雏形。后世医家在此基础上，勤求古训，不断专研，叶天士“彼则和解表里之半, 此则分消上下之势”则高度概括了分消走泄的学术思想。现将我们运用分消走泄法治疗小儿过敏性紫癜的体会总结如下。
1.过敏性紫癜的概述
过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, HSP)是儿童常见的以IgA介导免疫复合沉积为主要病理特征的系统性血管炎，疾病常累计小动脉、细动脉和毛细血管[1]。其发病症状主要有紫癜, 通常伴有腹痛、关节痛、肾脏病变等[2]。过敏性紫癜属于中医学“血证”范畴，散见于“紫癜风”“葡萄疫”等疾病的古籍记载中，如《外科正宗》中就提及“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄。”又如《医林改错》所言“紫癜风，血瘀于肤里。”中医学认为本病的发生外责之感受风热、湿热伤络和饮食失节，湿热内蕴导致络伤血溢；内在于小儿素体禀赋不足。现代医学认为HSP发病机制目前尚未明确, 部分学者认为该病的发生与患者的免疫球蛋白异常合成、T细胞功能紊乱等有关, 其诱发因素相当复杂, 过敏和感染为最主要的致病原因[4]，该病易反复发作, 病情迁延，目前西医治疗本病仍无特效药，多以糖皮质激素、抗过敏药物等药物治疗, 虽能缓解病情，但不能解决其根本问题。
2.分消走泄法的概述
分消走泄之义即为使用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫三焦的湿邪，分道而行，泄出体外[5]。临床中常用的“分消”法有:前后分消、表里分消、上下分消、三焦分消、脏腑分消等[6]。“走泄”之法涵盖了伤寒八法中的汗、吐、下、消、清五法[7]。在《温热论》第7条曰:“再论气病不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法, 如近时杏、朴、苓等类, 或如温胆汤之走泄。”叶天士短短数句，理、法、方、药俱全，开启了分消走泄法治疗湿热病的先河。具体而言，湿热之邪久羁气分，不得外解，也不内陷，留于三焦，使得上、中、下三焦湿阻热郁，水道不利，可用杏、朴、苓或温胆汤宣上、畅中、渗下，使湿邪从三焦分而消之。
3.分消走泄法治疗过敏性紫癜的应用
北方气候严寒、小儿多纵食肥甘厚味，其性多温，加之小儿脾常不足，不知节制，运化不及，壅滞脾胃，日久酿湿生热，故寒地小儿湿热体质多见。若湿热之邪素蕴，熏灼血络，迫血妄行而成紫癜。湿热体质形成疾病的“夙根”，究其理：湿为阴邪，重浊黏滞，难于速化，与热相合，蕴蒸胶着，缠绵难解，所以湿热性疾病多病程长，易反复的特点。故王有鹏教授不仅认为湿热因素是本病发生、发展和缠绵难愈的重要因素，而且与脾胃功能密切相关。薛生白所说：“湿热之邪...由口鼻入者，十之八九。”再者脾为湿土之脏，胃为水谷之海，湿热之邪侵犯人体，以脾胃为病变中心。湿邪有蒙上流下的特性，与热相合，热蒸湿动，弥漫三焦，三焦气机不利，水液代谢停滞，波及他脏。湿为阴邪，热为阳邪，两邪相搏，如油入面，攻之不可，散之不去[8]，在治疗上应当提倡“此则分消上下之势”，从通利三焦入手，祛除湿热。王师遵从“祛湿孤热”之法，应用分消走泄法及代表方温胆汤，分道而消，使弥漫三焦的湿邪从小便出，热邪必孤，病方得解。正如《温热论》曰:“或透风于热外, 或渗湿于热下, 不与热相搏, 势必孤矣”之意。
4.小儿过敏性紫癜案例举隅
王某，男，3岁，初诊日期2019年10月9日。患儿既往有食物过敏史，湿疹病史。家长代诉患儿1年前无明显诱因双下肢出现散在青紫色淤斑，于1个月前在本市儿童医院就诊治疗，症状未好转，遂来就诊。刻诊：双下肢外侧出现散在青紫色淤斑，无其他不适，纳寐可, 大便干，日1行，小便正常。查体：咽部充血，舌红苔薄黄。辅助检查（儿童医院2019-9-7）：过敏原检查（+）：洋葱、干酪、鸡蛋、牛奶、大米、大豆、西红柿、小麦。微量元素测定：Zn：63.51umol/L↓。血、尿常规未见异常。诊断:过敏性紫癜。方用温胆汤合玄贝甘桔汤加味。药物：陈皮10g、紫草5g、清半夏7.5 g、枇杷叶10g、生甘草10 g、枳实7.5g、玄参7.5g、浙贝母10 g、浮萍10 g、蝉蜕7.5 g、赤芍7.5 g、茯苓10 g、丹皮7.5 g、白鲜皮10 g、土茯苓7.5 g、仙鹤草7.5 g、竹茹7.5 g、苍术10 g、桔梗7.5g。6剂, 水煎服, 日3/5剂，早中晚饭前服用。
2019年10月19日二诊，紫斑渐退，大便可无干结，舌红苔薄黄，继服6剂，用法同上。
按语：该患儿先天禀赋不足，易感外邪，内伏血分，客于腠理，与气血相搏，脉络灼伤，血溢肌肤，积于皮下，则出现紫癜。患儿经外院治疗后症状未见改善，导师综合的考虑其过敏病史、双下肢紫斑、湿热之体等因素，用温胆汤宣上、畅中、泻下，通利三焦，给邪以出路，再合玄贝甘桔汤，清肃肺中郁热，即肺与大肠相表里，肠中实热得泄，便干好转，方中苍术健脾利水渗湿，紫草、牡丹皮、赤芍清热凉血之中善于散瘀，浮萍、枇杷叶加强卫表之功，土茯苓、白鲜皮清热燥湿。导师在明确湿热体质为准时，临证施治，运用“分消走泄”之法，因势利导，畅达气机, 通泄三焦，标本兼顾，内外两清，最终使邪有去路，并嘱其谨慎调护，才能促进疾病的痊愈和防止复发。
参考文献：
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