孙建沙1 王炜柠1 李艳芬1
（中国云南省昆明市昆明华山眼科医院 眼科 650000 云南省昆明市）
摘要
目的：观察多媒体视觉训练系统治疗儿童屈光性弱视的临床疗效及安全性。
方法 回顾性分析，选取2017.3～2019.3在我院治疗的142例(228眼)3～13岁首次接受治疗的屈光性弱视患儿，包括屈光不正性弱视组86例（172眼）和屈光参差性弱视组56例（56眼）。两组均在光学矫正，遮盖等基础治疗的前提下采用多媒体视觉训练系统进行治疗，观察两组的依从率，疗效，并发症及不良事件。随访3到18个月。
结果 1.屈光不正性弱视组依从率89.5%,高于屈光参差性弱视组69.6%，差异有统计学意义(X2=8.972，P=0．003)。 2.屈光不正性弱视组有效率91.3％，高于屈光参差性弱视组69.6％，差异有统计学意义(X2=16.391，P<0.001）。3.不同年龄段的疗效：3～6岁病例中屈光不正性弱视组有效率为92.9％，高于屈光参差性弱视组73.5％，差异有统计学意义(X2=7.131， P=0.008)；>6～13岁病例中，屈光不正组有效率73.0％，屈光参差组63.6％，两组之间有效率差异无统计学意义(X2=0.716，P=0.398)。 4.不同疗程比较：屈光不正性弱视组在治疗1个月和3个月的有效率为45.9％和91.3％，屈光参差性弱视组为35.7％和 69.6％，1月后两者疗效差异无统计学意义(X2=1.795，P=0.180)，3月后屈光不正性弱视组疗效高于屈光参差组，差异有统计学意义(X2=16.391，P<0.001)。两组病例在随访期间均未发生严重不良事件。
结论 儿童屈光性弱视采用多媒体视觉训练治疗安全有效，其疗效与年龄和疗程相关，对3-6岁治疗效果最好，疗效随治疗时间延长而增加。屈光不正性弱视在依从性，疗效上均好于屈光参差性弱视。
关键词 弱视；多媒体视觉训练系统；视力
0引言
弱视是一种导致儿童视力低下的常见眼部疾病，表现为最佳矫正视力低于正常同龄人群，同时伴视功能障碍，常影响儿童身心发育并可能引起学习障碍。中国弱视的发生率为2％～4％[1]，导致弱视原因有多种，但以屈光因素最为常见[2]，屈光性弱视包括屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，目前弱视有效的治疗方法包括光学矫正、药物压抑和遮盖治疗以及在此基础上的传统弱视训练治疗和多媒体视觉训练治疗[3]。前者包括如视觉刺激疗法、精细目力训练、红光闪烁等方法，但因其治疗过程枯燥，导致顺应性和依从性差，从而影响了治疗效果。多媒体视觉训练是一种基于电脑技术和互联网信息技术发展起来的新型治疗方法,它将多媒体游戏与有效的弱视训练方法结合起来，将单一枯燥的治疗变成集治疗、智力开发及趣味性于一体的训练过程，符合儿童心理特征，从而达到了较好的治疗效果[4]。我们采用多媒体视觉训练治疗儿童屈光性弱视，取得了较好疗效，报告如下：
1对象和方法
1.1对象 回顾性分析自2017.3～2019.3在我院确诊，初次接受弱视治疗的 3～13岁屈光性弱视患儿，其中病例资料完整，符合要求的病例共142例(228眼)。包括屈光不正性弱视组86例(172眼)和屈光参差性弱视组56例(56眼)。屈光不正性弱视组中，男40例，女46例，年龄3～12岁（平均6.68 ±2.26岁），其中3～6岁49例(98眼)、>6～12岁37例 (74眼)，屈光参差性弱视组中，男30 例，女26例，年龄4～13岁（平均6.25 ±2.32岁），其中3～6岁34例(34眼)、>6～13岁例22 (22眼)。检查与诊断标准：视力检查统一采用国际标准视力表检查。并使用同视机检查三级视功能、Titmus立体图检查立体视及综合验光仪检查调节幅度。符合《 弱视诊断专家共识(2011 年) 》 中儿童屈光不正性弱视诊断标准的相关内容,视力参考值下限值:≤3 岁者为 0.5，4～5岁为 0. 6,6～ 7 岁为 0. 7,>7 岁者为 0. 8; 排除标准：具有器质性眼病或先天性眼球发育异常者；不能或不愿意利用多媒体视觉训练软件在线训练者；中途终止或退出观察者。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1治疗方法 所有患儿治疗前均常规检查远近视力、眼位、裂隙灯、眼底检查及注视性质检查，排除器质性病变，采用国际标准视力表检查视力，用1%的阿托品眼凝胶麻痹睫状肌，2~3次/天，连续用3天后检影验光，合理屈光矫正。如：伴有内斜视患者远视全矫配镜，其他患儿近视全矫配镜，远视保留生理性远视配镜，两眼矫正视力相差2行以上对视力较好眼进行遮盖，根据患者弱视性质、程度、年龄选择不同遮盖方法。对于屈光参差性弱视患者，采用单眼严格遮盖法：3岁3：1，4~5岁5：1，6~9岁6：1，9岁以上全日遮盖。在此基础上均采用长沙双琦医疗科技有限公司开发的“多功能弱视治疗软件系统”进行综合治疗，每日1次，每次20~45min。将患儿的基础资料（姓名、性别、年龄、治疗史、裸眼视力及矫正视力、屈光度、眼球活动度、眼位输入电脑存档），然后在电脑上利用固定的软件程序检查患儿的三级视功能，以上检查结果自动输入系统，自动产生治疗方案，此方案通常包括（1）刺激训练：（2）精细训练：（3）同时视训练：（4）融合训练：（5）立体视训练。根据患儿矫正视力的不同，训练的项目有所不同。矫正视力在0.4以下者只做（1）和（2）两项训练：矫正视力在0.4以上，双眼视力相差不超过2行者增加（3）；双眼视力0.6以上增加（4）和（5）两项。伴有外斜视的患儿在进行融合训练的同时需进行辐辏训练，伴有内斜的患儿则必须进行散开训练。上述每种训练的时间为5~20min，根据患儿的恢复情况进行调整，每天训练1次，约30min。3mo为1疗程，治疗1疗程后复查。
1. 2. 2 观察指标 通过电脑或手机终端存储数据并结合自制《屈光性弱视患儿治疗依从性调查问卷》综合分析患儿进行基础治疗和多媒体视觉训练的依从率。调查表通过采用微信，QQ等工具或问卷表填写等方式对患儿治疗的依从性进行调查,问卷内容包括治疗频率、治疗时间，治疗过程的连续性，治疗过程是否需要干预等内容。满分10分,≥8 分为优秀,5～7分为良好,<5 分为差,依从率 = ( 优秀例数+良好例数) / 总例数×100% 。
临床效率评定标准:参照中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1996年制定的弱视治疗疗效评价标准和《 弱视诊断专家共识(2011年) 》，我们制定弱视治疗效果评判标准，分为 3 级:(1)基本治愈 即治疗后视力恢复至同龄水平下限或以上 (2)进步,即视力改善2行或以上;(3)无效,视力提高<2 行,或维持不变甚至下降 。 治疗效果分为有效和无效,其中有效包括基本治愈和进步。 有效率= (基本治愈眼数+进步眼数) / 总眼数×100% 。
统计学分析: 使用 SPSS18.0 对采集的数据进行统计数学分析,计量资料以均值±标准差的形式表示, 计数资料以率(% )的形式表示, 组间比较采用 χ2检验,检验水准 α=0.05。
2.结果
1.两组患儿依从率比较（见表1）
屈光不正组优秀率和依从率分别为59.3％和89.5%，高于屈光参差组的37.5％和69.6%。依从率两组比较差异有统计学意义(X2=8.972，P=0．003）。
2.两组患儿疗效（有效率）比较（见表2）
屈光不正组基本治愈率 31.4％ ，有效率91.3％，高于屈光参差组基本治愈率8.9％和有效率69.6％。有效率两组比较有统计学意义(X2=16.391，P<0.001）。
3.两组患儿不同年龄疗效的比较（见表3）
从表3可看出，两组病例中，3～6岁病例有效率均高于 >6～13岁的有效率。3～6岁病例中，屈光不正组有效率92.9％，屈光参差组73.5％，两组比较有统计学意义(X2=7.131， P=0.008)。 而>6～13岁病例中，屈光不正组有效率73.0％，屈光参差组63.6％，两组比较无统计学意义(X2=0.716，P=0.398)。
4.两组患儿不同疗程疗效的比较（见表4）
从表4可看出，两组病例随治疗时间的延长，疗效均呈上升趋势。
1月后屈光不正组有效率45.9％，屈光参差组35.7％ 两组比较差异无统计学意义(X2=1.795，P=0.180)。3月后屈光不正组有效率 91.3％ ，屈光参差组69.6％ 两组比较有统计学意义(X2=16.391，P<0.001)。
5.两组病例随访期间均无并发症及严重不良事件发生。
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讨 论
弱视是一种视觉图像处理异常导致的中枢神经系统发育障碍，尽管极少累及眼或视路的结构异常，但可严重损害儿童视功能，影响儿童身心发育并可能引起学习障碍。因弱视的形成与儿童时期视觉中枢系统发育障碍有关，且无其他器质性病变，因此早期发现、早期治疗和坚持治疗就非常重要。在光学矫正和遮盖等基础治疗前提下的传统弱视训练和多媒体视觉训练是屈光性弱视治疗的有效方法。良好的依从性是传统疗法取得疗效的关键[5]。然而传统疗法因单调无趣，耗时长等，导致依从性差[6]。
多媒体视觉训练软件是基于眼科学，儿童心理学，认知心理学，脑科学等医学学科，并结合现代计算机科学而开发的一种治疗弱视的高科技产品，采用动漫技术模拟各种视觉刺激场景，使弱视患者主动参与到治疗中。其内容丰富，趣味性强，集视觉生理刺激、精细目力训练、同时视、融合视、立体视训练等为一体，提高了依从性。软件系统的特点在于根据儿童心理特点设计各种知觉学习任务，在提高儿童手、眼、 脑的协调水平的同时，也增进了患儿信息储存、认知、加工、处理能力等，从而提高了弱视儿童的视觉功能。多媒体视觉训练软件相对传统训练方法的诸多优越性，如训练模式多样，趣味性强，治疗时间缩短，提高了顺应性和依从性；适用范围广，可应用于各种类型的弱视；方便医师对治疗的全过程管理；治疗时间和空间具有弹性，减少了集中训练式的传统模式；可随时调整治疗方案，实施个性化治疗等。
本研究显示，儿童屈光性弱视采用多媒体视觉训练具有较好的依从性，这与其他学者报道的其依从性优于传统弱视训练疗法的观点一致[6] ，究其原因可能与多媒体视觉训练软件能够迎合患儿的心理需求，有明显的智趣性、高效性和便利性等有关，使患儿能够主动配合治疗。屈光不正性弱视组依从率（89.5 %）高于屈光参差性组69.6%，原因可能与本组屈光不正性弱视患儿弱视程度相对较轻，且双眼视力相对平衡，无遮盖带来的不便，故其多媒体视觉训练等治疗的依从性较好有关。除此之外，屈光参差性患儿健眼遮盖后突然产生的视物模糊会明显影响其正常的学习和生活，遮盖后的外观可能遭受同龄人的嘲笑与歧视，这些都会导致较差的依从性。本研究同时显示，儿童屈光性弱视采用多媒体视觉训练软件具有满意的疗效，两组有效率分别达91.3%及69.6%，这与李爱军，肖满意等报道基本一致[4、7]。屈光不正性弱视组的有效率高于屈光参差性弱视组，与屈光不正性弱视组患儿依从性好，弱视程度相对较轻以及屈光参差性弱视组患儿中部分患儿合并斜视或为旁中心注视等有关[7]。本研究也显示，多媒体视觉弱视训练疗效与年龄和治疗持续的时间密切相关。不同年龄中，对3～6岁患儿治疗效果最好，尤其是屈光不正性弱视患者。两组有效率达到92.9%和73.0% ，明显优于>6～13岁患儿（73.5%和 63.6%）。年龄越小，疗效越好的原因可能与视觉系统发育规律和依从性有关，3～6岁是视觉发育的敏感期.因此早期治疗可塑性更强。治疗3个月后的有效率明显高于治疗1个月时，显示疗效随治疗时间（疗程）的延长而明显增加，研究也提示，1个疗程（3个月）结束时，屈光不正性弱视疗效高于屈光参差性弱视。因此，屈光性弱视的治疗不仅要早期治疗，而且要长期坚持治疗，才能达到满意的疗效。
综上述，儿童屈光性弱视采用多媒体视觉训练安全有效，具有良好的依从性和满意的疗效，尤其对屈光不正性弱视患儿。多媒体视觉训练对3-6岁学龄前患儿及坚持治疗者疗效更佳。但应注意，多媒体视觉训练应在光学矫正和/或遮盖等基础治疗的前提下进行，不能因其方便有效就完全取代前者。电脑的普及及互联网技术的迅速发展为该软件系统的使用提供了广阔的空间，尽管本研究中患者随访均未见不良事件，但也应重视其带来的可能不良作用，如对电脑或游戏的迷恋， 视频终端综合征或干眼症，以及近视程度的加深等多种可能[8]，应采取必要措施给予防范。
参考文献
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