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影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因分析及应对措施

发表时间：2021/1/19 来源：《医师在线》2020年8月15期作者：曾晓丽

[导读] 分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺成功率的原因，并实施有效的护理对策。

曾晓丽广西南宁市红十字医院 530012
摘要:目的:分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺成功率的原因，并实施有效的护理对策。方法:对我院血液净化中心进行扣眼穿刺的维持性血液透析患者57例作为研究对象，观察内瘘扣眼隧道钝针穿刺失败的原因并采取有效措施。结果:57例患者进行7020次穿刺，穿刺失败42次，失败率0．60%。扣眼穿刺失败原因包括血管的选择、穿刺方法、去血痂方法、透析间期体重增长过多、扣眼皮肤痒出现红肿。结论:血管的正确选择、正确的穿刺及去血痂方法、控制干体重能提高扣眼钝针穿刺成功率。
关键词:血液透析;动静脉内瘘;扣眼穿刺;对策
对尿毒症患者而言，血液透析是一种非常重要的用以延长生存时间的治疗手段。血液透析最重要的是建立血管通路，其中动静脉内瘘是透析患者的“生命线”，具有开通率高、并发症少等优点。近年来，在血管通路的建立中，动静脉内瘘成为透析患者治疗的首选。而且扣眼穿刺在动静脉内瘘中的应用越来越广泛，主要得益于其对血管长度要求较低，适合不同人群的动静脉内瘘穿刺。尤其是血管脉络等条件较差的患者，扣眼穿刺不仅能提高动静脉内瘘穿刺的成功率，还能延长动静脉内瘘的使用周期，避免多次穿刺造成的血管病变如狭窄、血栓栓塞等并发症。然而，扣眼穿刺在临床实际应用中仍存在一些问题，例如操作不当导致穿刺失败，造成患者疼痛和不舒适等。
1资料与方法
1．1临床资料选取2019年11月～2016年8月我院血液净化中心维持性血液透析钝针扣眼穿刺尿毒症患者57例作为研究对象，其中男36例，女21岁。年龄20～79岁，平均脏病5期34例，糖尿病肾病13例，高血压肾病7例，多囊肾1例，梗阻性肾病2例。
操作前取得患者知情同意，告知患者扣眼穿刺的目的和方法。例如：①同一部位穿刺前，护理人员需对穿刺周围的皮肤进行清理，去除血痂;②穿刺中，先采用锐针穿刺10次，穿刺部位的针眼处可能会有渗血;③皮下隧道形成后，采用钝针穿刺，减少对血管的破坏，以便提高穿刺成功率，帮助生者减轻疼痛。穿刺完成后对患者进行健康教育，做好穿刺部位护理，严禁指甲抓扣等。
1.3观察指标及判定标准将穿刺小组成员首次穿刺无法穿刺成功定义为穿刺失败，并记录穿刺失败次数。同时，分析患者动静脉内瘘扣眼穿刺情况，总结穿刺失败的原因。
1．2方法成立穿刺小组，由护理组长、专科护士、经验丰富的高年资护士3人组成。患者均采用扣眼穿刺，护理组长担任穿刺小组长。首次进行扣眼穿刺前，由小组成员或护士长少两人进行评估，确定穿刺点，尽量由同一护士进行穿刺，以达到“三同”，即同一穿刺点、同一进针角度、同一进针深度。锐针穿刺大概10～12次，皮下隧道形成后改为钝针穿刺，钝针穿刺3次顺利后可由当班护士穿刺。操作之前告知患者扣眼穿刺的实施情况:(1)告知扣眼穿刺的方法和目的。如告诉患者扣眼穿刺是在同一个点上进行穿刺，穿刺前需要去除血痂，穿刺10次左右针眼处出现渗血，皮下隧道形成时更换钝针穿刺，可提高穿刺成功率，减轻疼痛。(2)告知配合方式。指导患者做好居家护理，如不要用指甲或其他尖锐的牙签、小刀自行除痂皮，告知控制干体重。操作过程中要严格执行无菌操作，严格按照操作规程操作，以防扣眼感染导致更换穿刺点。

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1．3观察指标无法一次穿刺成功的即为穿刺失败。每次穿刺后由穿刺护士记录扣眼穿刺情况，包括针眼肤、使用钝针锐针、干体重情况，每月定期整理资料，分析穿刺失败的原因，找出护理对策。
1．4统计学处理采用SPSS 13．0统计学软件对所得数据进行分析，采用一般描述性分析。
2结果
5757例患者进行7020次穿刺，穿刺失败42次，失败率0．60%。针对穿刺失败影响因素分析发现，血管选择不当、穿刺手法不正确、皮肤清理去痂不當、扣眼皮肤红肿为主要因素。
3讨论
根据上述结果，对患者动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因进行分析，并采取有针对性的护理对策。
3.1血管选择不当血管的选择是扣眼穿刺成功的影响因素。在临床上，很多血液透析患者的血管自身存在问题，例如血管瘤的形成会导致血管扩张，血管壁顺应性随之发生改变。扣眼穿刺过程中，对应穿刺点可发生变化，进行操作中进针方向即便有微小变化，钝针均有可能滑过而不能成功进入血管壁上对应的扣眼;如此反复试探寻找血管入口，也会造成血管隧道水肿、破损，最终扣眼穿刺失败。针对这一类患者，应在操作前进行穿刺部位的评估，选择恰当平滑的血管，避开动脉瘤进行穿刺。
3.2穿刺手法不正确上述结果表明，在扣眼穿刺失败的原因中，不正确的穿刺手法占据了主导地位。穿刺小组护士工作量较大，不可能只由一个人完成所有穿刺。因此，护士交接穿刺时，每个人的穿刺手法存在差异，经验不足的人不能很好地把握穿刺的角度及深度，出现更换锐针、穿刺有假隧道的情况。当护士穿刺手法不正确时，应尽量避免不同人员操作导致的错误，最好由同一护士进行穿刺。扣眼穿刺小组成员一旁协助观察并对穿刺的角度及深浅度进行评估，在更换钝针穿刺时注意进针速度要慢且手势要轻，需注意沿着原隧道进针，当遇阻力时，可稍退出钝针并轻微进行角度调整，直至找到血管壁入口，注意切勿强行进针和（或）更换锐针穿刺。
3.3皮肤清理去痂不当调查发现，皮肤清理去痂不当也是导致扣眼穿刺失败的一个重要原因。大多数尿毒症患者几乎每周进行3次透析，间隔时间较短，穿刺时发现穿刺部位血痂还未自然脱落[。此时，护士清理皮肤去除血痂的方法不正确，例如：去除血痂用力过猛、损伤皮肤、扣眼痂皮破损、出血等，甚至引起感染[7]。一旦出现这种现象，严禁使用尖锐的器具去除血痂，应采用显微镊子轻柔去除，确保皮肤完好无破损。同时每次穿刺前采用热湿敷清理扣眼处皮肤，有助于去除血痂。
血液透析治疗对尿毒症患者而言具有重要意义。建立良好的血管通路-动静脉内瘘，是血液透析治疗的关键。本研究显示，影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因主要有血管的选择、穿刺方法、去血痂方法不当和扣眼皮肤红肿，选择合适的血管并采用恰当的穿刺方法，轻柔去除血痂，保证皮肤的完整性，能有效提高扣眼钝针穿刺成功率，对减轻患者疼痛有积极作用。
参考文献
［1］王文娟，吴春燕，叶有新，等．穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］．中华护理杂志，2009，44(2):180－181．
［2］梅晓蓉，郑茜茜，陈怡，等．血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理［J］．护理学报，2013，
20(3A):30－31．
［3］王文娟，吴春燕，应迎娟，等．钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究［J］．中国实用护理杂志，2010，26(9):26－27