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中医分证论治肝性脑病的研究现

发表时间：2021/1/19 来源：《医师在线》2020年9月18期作者：吴思梦

[导读] 中医分证论治肝性脑病的研究现状

吴思梦
成都中医药大学四川省 610075
【摘要】肝性脑病是急/慢性肝病的常见并发症，临床上西医治疗手段有限，治疗难度大，费用高，而中医在防治肝性脑病方面优势明显，辨证论治可有效改善肝性脑病患者的临床症状和检查指标。本文通过对近年来中医药防治肝性脑病的文献研究，总结肝性脑病可分为肝风内动、热毒内陷、痰蒙神窍、腑气不通、肝肾亏虚五个证型，并分述其中医病因病机及理法方药、研究进展等。
【关键词】肝性脑病；中医药；辨证论治；综述
　　肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是由急、慢性严重肝功能障碍或各种原因导致门静脉-体循环分流（简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其以精神神经症状为主，主要临床表现为反复短暂和可逆发作的神经精神异常[1-3]。研究表明，显性HE（overt hepatic encephalopathy, OHE）在肝硬化患者中的发生率为30-45%[2]，在经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）后患者中的发病率为16-55%[3]，而轻微型肝性脑病（minima hepatic encephalopathy, MHE）在肝硬化患者中发病率更高达30-84%，超过50%的轻微肝性脑病患者在30个月内可能转换为OHE[4]。HE严重影响了患者的生存质量，增加患者的死亡率，同时对家庭和社会带来极大经济负担。
　　目前西医对HE的治疗主要以清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态、一级预防及二级预防为主，主要方法有降血氨基、营养支持、人工肝、肝移植等[1]，治疗费用高且远期疗效欠佳，病情易反复。而中医在防治肝性脑病方面优势明显，辨证论治可有效改善肝性脑病患者的临床症状和检查指标。
　　中医并无肝性脑病这一术语，但在古籍中对本病早有描述。《金匮要略·黄疸病脉证并治》中描述：“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱者发烦头眩”[5]。《诸病源候论·卷十二》云：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，则身体发黄，头脑痛眉疼，名为脑黄候。”[6]《圣济总录·三十六黄》中论及“鬼黄”、“奸黄”、“人黄”、“急黄”、“酒黄”等亦如肝性脑病之状。根据肝性脑病的临床症状，可将其归属于祖国医学“急黄”、“神昏”、“鼓胀”、“谵妄”、“昏蒙”、“癫狂”、“郁证”、“肝厥”等范畴。
　　本病病因病机为外感湿热毒邪，或酒食不节，或房劳无度，七情过极，导致肝体长期受损，肝体不舒，气机逆乱，肝风内动，上扰神窍；肝气横逆犯脾，肝失疏泄，脾失健运，痰浊、瘀血内生，郁久成毒，毒热内陷心包或痰浊上蒙神窍；或肺与大肠宣降失常，痰、瘀、毒内结，腑气不通，浊气上攻，上蒙神窍；或病久及肾，脏腑俱虚，神明失养。其病位在心、脑，波及肝、脾、肺、肾及大肠，病性属本虚标实。
1.肝风内动证
　　HE患者长期肝体受损，肝阴肝血不足，肝失调达，使肝气郁滞，每遇情志过极，引动内风，气机逆乱，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，发为肝风内动证。轻者可见精神不振，烦躁易怒，胁痛，胸闷腹胀等；重者可出现头晕头痛，抽搐甚则昏迷等。治宜疏肝解郁、平肝熄风。薛博瑜教授认为当“泻肝用之有余，补肝体之不足”，临床上轻证常选四逆散加减以疏肝解郁；症重则以羚角钩藤汤加减以凉肝息风[7]。王琳通过对疏肝解郁胶囊（主要成分为贯叶金丝桃与刺五加）治疗乙型肝炎肝硬化肝性脑病伴焦虑抑郁效果研究，发现经过4周治疗，观察组（常规对症治疗+疏肝解郁胶囊）总有效率显著高于对照组（常规对症治疗），其SAS评分、SDS评分、血氨、GGT、ALT、TBIL治疗后水平显著低于对照组（p＜0.5），证明疏肝解郁胶囊对伴有焦虑抑郁的肝性脑病患者疗效显著[8]。
2.热毒内陷证
　　所谓“肝热者，多见痉厥，不专传脾，而兼传心矣”[9]，HE患者因外感疫毒，蕴积肝脏，郁久化热或内伤饮食，湿热毒邪内生，若热毒炽盛，可迅速弥漫三焦，邪热内陷，蒙蔽心窍，导致机窍失灵，发为热毒内陷证，甚则邪气闭于内而正气脱于外，出现内闭外脱危候。症见神志不清，神昏谵语，黄疸进行性加深，口干便秘，高热烦躁，舌红苔黄，脉数等；或见昏迷不醒，身热肢厥，痉挛抽搐等。治宜清热解毒、开窍醒神。赵文霞教授常选用安宫牛黄丸、紫雪丹加减以清热解毒、醒脑开窍[10]。李文科等通过临床研究发现安宫牛黄丸能够有效提高肝硬化肝性脑病（C 型肝性脑病），尤其是（2~4 期）患者的治疗效果，显著改善其昏迷等症状，促进患者肝功能明显好转，提高生存率，改善生存质量[11]。周峰峰等通过清开颗粒综合干预慢性肝病后肝硬化并发MHE的临床研究，发现清开颗粒在降低患者血氨、内毒素水平方面疗效较乳果糖口服液更显著（P＜0.05），在提高患者集中注意力、精神运动准确性、认知灵活性、反应速度等方便效果显著[12]。
3.痰蒙神窍证
　　HE患者长期肝体受损，肝气逆乱，“见肝之病，知肝传脾”，肝气横逆范脾，脾失健运，痰湿内生，痰湿上蒙神窍，发为痰蒙神窍证。轻者如MHE，无意识障碍，或轻度抑郁，善太息，睡眠颠倒等，或伴有四肢困重、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口黏等症状，舌苔以白腻为主，或苔黄腻，脉濡滑。重者可见神志昏蒙或时清时昧，极度乏力，黄疸色晦黯如烟熏，腹部膨隆，喉间痰鸣，尿黄少等。轻者治宜健脾益胃、化痰除湿，重者治宜化湿除浊、涤痰开窍。薛博瑜教授认为“治湿当健脾，脾旺湿自绝”，常以逍遥散加减疏肝实脾、扶正培本，配合石菖蒲、郁金、沉香等药物开窍醒神；重症患者在西医治疗基础上，鼻饲至宝丹、玉枢丹合菖蒲郁金汤以豁痰开窍醒神[7]。王明刚等通过对六味醒神颗粒（胆南星20g，石菖蒲20g，枇杷叶15g，白术15g，茯神20g，法半夏10g）治疗MHE的临床研究发现，六味醒神颗粒可有效改善轻微型肝性脑病患者精神神经功能障碍，14天短期疗效与乳果糖治疗疗效基本相当[13]。

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进一步通过网络药理学研究及分子对接研究发现，六味醒神颗粒有直接治疗HE的作用，其药物作用关键基因包括AKT1、TP53、IL-6、TNF等，其作用机制与代谢通路关系最为密切，其次包括Toll样受体通路、AMPK信号通路、HIF-1通路等34个信号通路[14]。
4.腑气不通证
　　HE患者长期肝体受损，肝失疏泄条达，肝气横逆，木亢辱金，肺失清肃，肺与大肠相表里，大肠传化失司，糟粕停留，痰、瘀、毒内结，腑气不通，浊气上攻，上蒙神窍，发为腑气不通证。症见神志异常，腹胀便秘，口干口苦，舌红苔黄腻，脉滑等。治以排毒泄浊、通腑开窍。薛博瑜教授认为“毒邪去，似釜底抽薪，可顿挫病势，兼夹之邪随之而消”，常以大黄、炒枳实、厚朴等通腑行气之品，及柴胡、芍药、黄芩、炒枳壳、郁金、虎杖等调理中焦气机升降[7]。赵文霞教授常应用三承气汤类、大柴胡汤以通腑开窍[10]。近年来，灌肠疗法在肝性脑病的治疗中应用广泛，其灌肠液多以大黄复方制剂为主。高思佳等通过对近年来中药保留灌肠联合西医常规药物治疗肝性脑病的系统评价和荟萃分析发现，中药保留灌肠联合西医常规药物治疗肝性脑病的疗效显著，总有效率、血氨及肝功能指标改善情况优于单纯使用西医常规药物治疗[15]。王挺帅等基于网络药理学发现大黄赤芍可能是通过促进肝细胞增殖分化、降低肝细胞凋亡、抑制炎症反应、调控氧化应激等多靶点发挥HE治疗作用[16]。
5.肝肾亏虚证
　　张景岳云：“其阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳泛于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒，此非阳气暴脱之候乎。”[17]肝病日久，肝阴肝血不足，子病及母，肾失滋养，阴精不足，虚阳上越，或阴阳俱损，心神失养，发为肝肾亏虚证。症见神志不清，呼之不应，气息低微，面色晦暗，乏力纳差，躁动不安、四肢抽搐、口干渴、舌干焦，脉弦细数，或面色苍白、四肢厥逆、汗出肢冷、舌淡无苔，脉微欲绝。治以滋水涵木、育阴潜阳，或温补脾肾、回阳固脱。薛博瑜教授多以滋水清肝饮、一贯煎、兰豆风楮汤等加减滋养肝肾[8]。钱英教授以地黄饮子加减补益肝肾、活血通络治疗本病[18]。李晶滢等对地黄饮子对轻微型肝性脑病患者的临床疗效研究发现地黄饮子能有效改善MHE患者血氨水平及神经功能，对MHE有良好临床疗效[19]。
　　三、问题与展望
　　目前中医对于肝性脑病的认识逐渐清晰，辨证分型已可见雏形，但仍停留在专家经验层面，缺乏统一标准和客观的症候研究。同时中医治疗HE，中药灌肠疗法是一大研究热点，目前应用较为广泛且研究较为深入，但需注意把握症候，当下则下，切勿过下，勿犯虚虚实实之侯，徒促命期。试验研究方面，中医治疗肝性脑病的研究仍然较少，高证据级别证据不足使中医药治疗HE的疗效缺乏可靠依据。未来我们可以通过更多设计良好的临床试验或系统评价等，以评估中医药治疗HE的有效性。同时深入探寻中医药治疗HE的作用机制或可称为进一步的研究热点。
　　
[参考文献]
[1]徐小元,丁惠国,李文刚,贾继东,魏来,段钟平,刘玉兰,令狐恩强,庄辉.肝硬化肝性脑病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2018,26(10):721-736.
[2]郭津生.重视轻微型肝性脑病的流行病学及诊断与治疗[J].中华肝脏病杂志,2014,22(2):92-93.
[3]任书瑶,柏明,祁兴顺,等.经颈静脉肝内门体静脉分流术的适应证和并发症[J].中华消化杂志,2014,34(1):62-64.
[4]Mullen K D, Prakash R K. Management of covert hepatic encephalopathy[J]. Clinics in Liver Disease,2012,16(1):91-93.
[5]范永升.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2007:218.
[6]巢元方著,宋白杨校注.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:121.
[7]钱斐,薛博瑜,王培,王锦.薛博瑜防治肝性脑病五法[J].中华中医药杂志,2020,35(4):1817-1820.
[8]王琳.疏肝解郁胶囊治疗伴抑郁焦虑的肝性脑病患者的效果[J].国际精神病学杂志,2019,46(5):925-928.
[9]清?周学海.读医随笔[M].北京:中国中医药出版社,1997:48.
[10]张小瑞,赵文霞.全国名老中医赵文霞教授诊治肝性脑病的经验总结[J].光明中医,2020,35(13):1979-1982.
[11]李文科,陈文炎,廖楠君,李宇,张闽光.安宫牛黄丸治疗肝硬化肝性脑病（2~4 期）的临床疗效观察[J].基层医学论坛,2019,23(7):937-939.
[12]周峰峰,权黎明,高月求,孙学华,卓蕴慧.清开颗粒综合干预慢性肝病后肝硬化并发轻微型肝性脑病的临床研究[J].河北中医,2019,41(5):673-678.
[13]王明刚,王娜,毛德文,李明芬.唐爱存.王秀峰. 六味醒神颗粒治疗轻微型肝性脑病临床研究[J].河南中医,2016,36(12):2112-2114.
[14]吴娜，毛祥坤,王明刚. 基于网络药理学及分子对接研究六味醒神颗粒治疗肝性脑病的分子作用机制[J].中医药导报,2020,26(5):88-92.
[15]高思佳,杨桃,周雪林,王丹,陈兴,吴诗华,赵艳玲. 中药保留灌肠联合西医常规药物治疗肝性脑病的系统评价[J].中国医院用药评价与分析,2019,19(10):1153-1157.
[16]王挺帅,张荣臻,王明刚,邱华,吕超,马玉珍,毛德文．基于网络药理学层面诠释大黄赤芍治疗肝性脑病的作用机制[EB/OL]．中华中医药学刊.https://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1546.R.20200803.1816.022.html.
[17]明?张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007:233.
[18]勾春燕,钱英,李晶莹,靳华,杨华升,李秀惠.钱英教授运用地黄饮子治疗肝性脊髓病经验初探[J].中西医结合肝病杂志,2014,24(01):50-51.
[19]李晶滢,李丽.地黄饮子治疗轻微型肝性脑病的临床疗效分析[J].中西医结合肝病杂志,2019,29(01):19-20.
作者简介：吴思梦（1994-），女，硕士研究生在读，成都中医药大学，研究方向为中西医结合防治肝病。