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胸腰椎陈旧骨折的手术治疗-

发表时间：2021/1/19 来源：《医师在线》2020年8月15期作者：谭坤

[导读] 胸腰椎陈旧骨折的手术治疗

谭坤
四川省威远县人民医院四川威远 642450
　　胸腰椎陈旧骨折病情进展到晚期，患者会表现出腰背疼痛、畸形、神经功能障碍。陈旧性骨折不断进展，会使患者生活质量受到严重的影响，甚至引起姿势异常，降低胸腔的容积，影响正常通气，甚至引发心肺功能障碍。这是患者脊柱的生物力学环境被破坏，使重力轴线改变，加重后凸畸形。一般是在骨折早期没有及时治疗，有时治疗不当引起这些问题。临床多选择手术治疗。可是，由于此种骨折手术难度大，患者术后并发症较多，疗效明显不及新鲜骨折。本文对本病临床常用的一些术式进行研究，简述如下，仅供参考。
一、胸腰椎陈旧骨折发病原因
胸腰椎陈旧骨折，如果不能准确把握手术指征，脊柱不稳定未接受手术治疗，会使最佳治疗时机被延误。如果选择了不当的保守治疗方式，仅卧床休息，虽然能帮助骨折处愈合。可是，不能复位骨折。指导患者及早开展功能锻炼，可以促进骨折的复位。如果过早下地负重，对腰围不实施防护措施，会压缩椎体，导致后凸畸形。对合并严重复合伤患者，早期对颅、胸、腹等处损伤治疗，不能及时处理脊柱骨折，就会使脊柱骨折治疗被延误，使后期治疗难度加大。在实施手术治疗时操作不当，也不能有效复位手术，影响固定效果。当内置物发生松动、断裂后，在实施减压操作时，内固定与植骨未能有效融合，会使骨质发生缺损，使椎间隙裂开，在病变远期甚至出现度丢失、后凸畸形。内固定是为了维持融合区骨性愈合，过早负重，会发生载荷断裂，内固定过久，会使承载负荷过多，引起金属疲劳，影响固定的节段椎体，影响骨质疏松和植骨融合质量。
二、胸腰椎陈旧骨折手术治疗
胸腰椎陈旧骨折在临床治疗要坚持减压复位、解除脊髓神经压迫，重建脊柱稳定的原则，临床手术方式有不同入路的手术治疗方案，具体如下。
1.前路手术治疗
　　临床及早开展前路手术治疗，将胸膜腹膜剥开后，将脊柱前和脊柱侧充分的暴露。前方减压可以对脊柱压迫起到解除作用，内固定支撑，能恢复椎体高度。缓解脊柱压同时，也能恢复椎体高。从前路手术开展手术治疗，不会使脊柱长度受到影响，脊柱内容物也不会产生过度的影响。术中注意体位摆放，螺钉置入方向。置螺钉时发现这些问题，要注意侧弯矫正情况。术前无侧弯，术后也可能发生医源性侧弯。通过不同的固定方法，选择前路手术能防止后路手术，由于僵硬不适而引起的不适、无力等感觉。

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研究发现，前路手术更适用在中度脊柱后凸畸形、无融合结构阻挡、未累及脊柱后柱结构，不合并椎管狭窄，合并神经损伤的患者。距初次手术在6个月内。如果脊柱后方结构存在畸形，且牢固融合、后凸角过大，行前路手术无法恢复脊柱序列，手术创伤较大，而且出血较多，再加上手术时间过长，还会增加术后并发症，基层医院也很难开展。
2.前后路联合手术治疗
　　前后路联合手术可以彻底切除骨折椎体周围的韧带、纤维环和增生骨痂。将三柱彻底松解后，不会发生短缩、延长。椎体间植骨也可以恢复椎体形态。脊髓未受到损伤时，将畸形进行矫正，手术疗效较好，而且安全可靠。术中要改变患者体位，由于手术创伤较大，选择后方固定，会影响局部稳定性，也会影响植骨的融合度。前后路切口有两个，会加大手术创伤，延长手术时间，所以，在临床使用上应用受到一定的限制。
3.后路手术治疗
　　脊柱不稳无明显畸形，选择后路手术，可以保持脊柱稳定性。操作简单，而且安全性较高，能帮助患者重建脊柱的稳定性，减轻疼痛感。可是，后路手术方式无法解决后凸导致腰椎过度前凸退变，后凸畸形严重，合并神经压迫时，后路手术方式有几种。一种是经椎弓根楔形截骨术，选择伤椎上下椎弓根将螺钉置入，切除伤椎，充分暴露出硬脊膜、伤椎侧椎弓根、横突，将两侧横突凿断，，椎体楔形截骨，截骨底宽术前检测前后缘高度差。上到压迫最重上缘，发现合并椎间盘压迫时，要由上到椎体下缘，将椎弓根螺钉系统进行安装，对连杆交替使用，可以缩短患者的椎后柱高，保持截骨椎体间隙的密合度。另一种手术类型是全脊柱截骨术，暴露上下椎水平后，选择2-3个椎体进行对称置入椎弓根螺钉，将椎体后结构棘突、椎板、关节突等结构切除，将相邻下下椎板切除。脊髓神经根充分暴露后，注意进行减压操作，做好相应的保护。将横突切除时，将肋骨切除，显露出椎弓根、畸形椎侧壁，安置固定棒，将椎弓根切除。根据术前设计楔形，将椎体侧壁、椎体进行切除，对薄层后壁进行保留。切椎体后壁后，减压脊髓、神经根。对畸形椎后部进行闭合处理，固定好椎弓根螺钉。第三种手术治疗方式是后路椎间截骨矫形术，将顶椎上下椎体充分显露，实施内固定、矫形，椎体上下对称置入螺钉，标下入占以固定点，将椎弓根固定，选择截骨部位。由椎间隙V形截骨法，咬开黄韧带，咬除椎板。截骨面闭合前，将截骨范围骨性结构进行切除。加压固定截骨面，闭合截骨面，以此矫正后凸畸形。
综上所述，手术治疗方法无论选择何种方式，都要完善影像学数据，经过X线、CT等影像学分析，确定后凸畸形顶椎，致压物在前或后方，都要检测脊柱后凸程度，针对患者病情、临床表现和影像学数据，才能为患者选择最合适的手术方式。