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病毒性脑膜脑炎一例诊治回顾思考

发表时间：2021/1/19 来源：《医师在线》2020年9月18期作者：邱雪梅

[导读] 病毒性脑膜脑炎一例诊治回顾思考

邱雪梅
（成都中医药大学，四川成都，610075）
　　摘要：病毒性脑膜脑炎（Viral meningoencephalitis）是一类由病毒侵犯脑膜、脑实质引起的中枢神经系统感染性疾病，临床表现多样，对患者神经系统危害较大，早期诊断和及时治疗对改善患者预后尤为重要，本文对在临床中遇到的一例病毒性脑膜脑炎进行回顾分析。
　　关键词：病毒性脑膜脑炎回顾分析早期诊断
1临床资料
　　患者，男，40岁，因“咳嗽13天，头晕10天”入院。曾于当地医院门诊就诊，具体诊疗情况不详，入院症见：头晕，腰部、臀部及双下肢大腿后外侧疼痛，下蹲或坐位时疼痛明显，平躺休息及站立时缓解。查体：水平向左眼震，颈强直，下颏与胸骨柄距离3横指，凯尔尼格征(+)，余未查及明显阳性定位体征。
　　辅助检查：外院行头颅MRI平扫+增强示：“右侧额、双侧颞叶病灶: 考虑脑膜脑炎可能性大。”入院后完善血常规：白细胞:9.73*10^9/L、淋巴细胞百分比:17.8%、平均红细胞血红蛋白浓度:362g/L；脑脊液压力：100mmH2O；脑脊液常规：白细胞总数:11.7*10^6/L；脑脊液涂片：个别淋巴细胞；脑脊液生化、脑脊液细菌培养、真菌培养、隐球菌及抗酸杆菌培养未见明显异常。生化全套、CRP、DIC、感染标志物未见异常。脑电图：重度异常脑电图（周期性棘、慢波）。头部MRA+MRV: 1、头部MRA：双侧椎动脉颅内段走形迁曲:余未见异常。2、头颅MRV:左侧横窦、乙状窦未见确切显示；余直窦、上下矢状窦及窦汇未见明显充盈缺损及确切异常信号影。3、TOF MRA显示左侧额颞部局部脑膜增厚，呈高信号，性质?腰椎MRI：腰4-5椎间盘左后突出、腰5-骶1椎间盘膨出，椎间盘变性。变位试验:双侧Dix-hallpike试验(+),双侧Roll试验(-)。
　　目前诊断：头晕原因待查：1）脑膜脑炎？（病毒性？结核性？其他？）2）良性阵发性位置性眩晕？3）其他？结合患者外院及我院头颅MR结果提示脑膜、脑实质均存在病灶，故考虑脑膜脑炎。患者虽有受凉后咳嗽病史，但无发热、头痛等结核中毒症状，且脑脊液培养未见抗酸杆菌，故可排除结核性脑膜脑炎，考虑病毒性脑膜脑炎可能性大，但不除外自身免疫性脑炎、肥厚性脑膜脑炎等，诊断性使用更昔洛韦抗病毒治疗，并予小牛血清去蛋白注射液营养神经，天麻素注射液、甲磺酸倍他司汀片改善头晕，甲钴胺胶囊营养神经，加巴喷丁胶囊止痛等。结合患者变位试验结果及手法复位后头晕明显缓解，故良性阵发性位置性眩晕诊断成立。

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外送自身免疫性脑炎检查结果为阴性，甲功六项、肿瘤标志物、血沉、人类白细胞抗原B27、结核杆菌抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体/抗肾小球基底膜抗体、环瓜氨酸肽抗体、PPD试验均未见异常，故可进一步排除自身免疫性脑炎、结核性脑膜脑炎，治疗上加用静滴地塞米松磷酸钠注射液10mg抗炎、双氯芬酸钠肠溶释放胶囊止痛、兰索拉唑肠溶片护胃及钙尔奇补钙，3天后患者腰臀部及双下肢疼痛缓解，查体：颈强直，下颏与胸骨柄距离一指半，凯尔尼格征（±），故地塞米松磷酸钠注射液减量为5mg qd，继续使用4天后患者疼痛进一步缓解，故停用地塞米松，改为口服泼尼松20mg qd，患者症状逐渐好转，复查头颅MRI平扫+增强：1、双侧颞叶脑膜增厚，强化，提示脑膜炎；2、双侧侧脑室旁、双侧半卵圆中心及双侧额叶、右颞叶少许点状异常信号，考虑小缺血、梗塞灶。最终诊断：病毒性脑膜脑炎，腔隙性脑梗死，良性阵发性位置性眩晕，腰椎间盘突出症。患者及家属知情后要求回当地医院治疗，签字并自动出院。
2讨论
　　病毒性脑膜脑炎是病毒侵犯脑实质、脑膜引起的中枢神经系统感染性疾病。通常多见于7-8月份，儿童为高发人群[1]。病毒性脑膜脑炎病原复杂，据统计，可引起该病的病毒有100余种，常见的病毒有单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒等。不同的病毒所致病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好，重者不仅会对患者的神经组织产生影响，还会导致患者免疫系统发生紊乱，严重者甚至会危害患者的生命安全。
　　病毒性脑膜脑炎常见急性或亚急性起病，若炎症主要在脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎，若炎症主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床症状[2]。具体表现为发热、头痛、呕吐、腹泻、意识障碍、惊厥、昏迷等症状，脑膜刺激征阳性，有时可引出病理反射，有轻度偏瘫或脑神经功能异常。这与该患者呕吐、双眼可见水平向左眼震、颈强直（下颏与胸骨柄距离3横指）、凯尔尼格征(+)等类似。如符合下列情况应考虑病毒性脑膜脑炎的诊断：①病前常有上呼吸道或消化道感染等前驱症状；②急性或亚急性起病，伴有脑实质损害的神经精神症状和意识障碍；③脑脊液的白细胞数及蛋白定量正常或轻度增高；④脑电图、CT和MIR检查支持病脑的诊断；⑤排除其他中枢神经系统感染性疾病。早期脑脊液检测虽缺乏特异性，但对于鉴别诊断而言十分重要。正常状态下脑脊液的葡萄糖水平为2.5-4.4mmol/L，为血糖水平的50%-70%，而中枢神经系统被细菌、真菌感染可导致脑脊液糖含量降低，病毒性感染则无此变化[3]。
　　病毒性脑膜脑炎的预后取决于疾病的严重程度及治疗是否及时。严重的病毒性脑膜脑炎患者若治疗不及时，则预后不良，致残率和病死率高。为减少病毒性脑膜脑炎并发症的发生，早期临床诊断治疗十分重要。
参考文献：
　　[1]任建宇,罗国宏.高压氧治疗对病毒性脑膜炎患者神经功能及脑血流状态的影响[J].海南医学院学报,2014,20(06):763-766.
[2]孙文秀,王学禹.实用小儿神经系统疾病诊断与治疗[M].济南:山东科学技术出版社,2006:160-163.
　　[3]周国云.脑脊液和血浆生化指标比值对结核性及化脓性脑膜炎的鉴别意义[J].海南医学院学报,2018,24(02):191-194.
　　
作者简介：邱雪梅（1994-），女，汉族，成都中医药大学在读硕士研究生，研究方向：中西医结合防治神经系统疾病