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右冠脉急诊PCI并发三度房室传导阻滞术后4天恢复传导一例

发表时间：2021/1/19 来源：《医师在线》2020年8月15期作者：吴树泉缪光源王卫星*

[导读] 右冠脉急诊PCI并发三度房室传导阻滞术后4天恢复传导一例

吴树泉缪光源王卫星*
（成都中医药大学，四川成都 610000）
1　临床资料
　　　患者，男性，88岁，因“胸痛2小时”入院，急诊心电图：窦性心律，心率61次/分，II、III、avF、V5、V6导联ST段上抬≥0.1mV（图4）。心肌损伤标志物：CK-MB：6.3ng/ml、MYO：53.9ng/ml、高敏肌钙蛋白I：1.671ng/ml。考虑诊断：急性冠脉综合征急性下壁ST段抬高型心肌梗死。经患者家属知情同意后，急诊行冠状动脉造影术(CAG)明确诊断，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
　　　手术过程：冠状动脉造影检查示:冠状动脉分布为右优势型, 左冠状动脉回旋支(LCX)中段90%局限性性偏心性狭窄,前降支（LAD）中段75%局限性偏心性狭窄,右冠状动脉 (RCA)近段以远100%闭塞（图1-3）。结合心电图表现判断罪犯血管为右冠脉，在临时起搏保护下,于RCA病变处植入Excel 3.0mm×33mm支架 1枚。植入支架后患者出现心率下降，心电监护仪显示临时起搏器起搏心律。术后患者无自主心律，常规心电图提示起搏心律（图5）。

2. 讨论
　　　急性心肌梗死（AMI）是一种常见的高危疾病，近几十年来发病率急剧增加，病死率为5％[1]。AMI的患者，可因房室结血供中断出现三度房室传导阻滞（AVB），是住院期间高死亡率的主要原因。房室结区的血供非常丰富，可来源于RCA房室结支(AVNA)和左冠状动脉LAD的间隔支，间隔支－后降支可能存在微小的侧支循环。据国内研究 [2]，AVNA多起源于RCA，其中发自RCA远端后侧支的AVNA占约70％。同时有研究表明优势型冠脉严重缺血会导致AVB的发生[3]。本例患者在行PCI治疗前先行植入临时起搏器保护，在治疗过程中临时起搏器有重要作用。
　　　并非所有的右冠脉AMI都会并发三度AVB,实际工作中发现，RCA急性闭塞时患者三度AVB的发生率约10%。急性下壁心肌梗死的患者发生AVB多为是一过性，积极治疗心肌梗死后部分患者可以恢复。其中部分患者在罪犯血管开通前恢复为窦性心律，也有患者术后即刻恢复为窦性心律，大部分患者可以在术后数小时至数天内恢复为窦性心律,国内有个例报道患者在PCI术后20天恢复窦性心律[4]。急性心肌梗死患者围手术期的管理至关重要，应积极纠正患者低血压、心力衰竭等，避免盲目植入永久起搏器。
　　　
参考文献：
[1]Kim EJ,Kressin NR,Paasche-Orlow MK,et al.Racial/ethnic disparities among Asian Americans in inpatient acute myocardial infarction mortality in the United States[J]．BMC Health Serv Res，2018，18(1):370
[2] 方马荣,吕寒冰,李继承．房室结动脉的应用解剖[J]．中国临
床解剖学杂志，2004，22(2)：156
[3]冯胜强，陈士良，李兰孙．急性心肌梗死伴房室传导阻滞发生与冠状动脉病变的关系［Ｊ］．中国循环杂志，1999，14（13）：146
[4]李东升, 张宏考, 刘继军.冠心病并三度房室传导阻滞 PCI术后20天恢复传导1例[J].郧阳医学院学报, 2008, 27(3):279

　　　