陈柱杰
（广西壮族自治区人民医院邕武医院；广西南宁530001）
【摘要】肩手综合征(should-hand syndrome,SHS)一般是发生在中风后偏瘫患者群体。另外，轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。对于常规西药治疗而言，采用中医治疗手段能够发挥出更加明显的治疗优势，特别是将针灸与康复训练结合能够实现治疗上的互补。目前，这种治疗手段在临床中的应用也越来越广泛，已成为了关注的重点。本次研究重点围绕针灸结合康复训练综合治疗中风后肩手综合症的进展开展分析与阐述。
【关键词】针灸；康复训练；综合治疗；中风后肩手综合征；进展
相关背景
因我国人口老龄化进程的加快以及生活压力的增加，饮食结构的失衡及体育锻炼的减少，脑血管疾病的发生率有明显的增加。而在脑血管疾病发展的过程中，各种并发症也影响着患者的恢复。一项数据披露，近年来我国居民每年因脑卒中死亡人数近200万，死亡率为140.3/10万，占总死亡的22.8%，幸存者中，约75%留下后遗症、40%重度残疾[1]。中风后常见的并发症之一——SHS因严重影响患者生活质量以及预后，越来也受到临床关注。由于中风患者病程较长、恢复缓慢、活动不良、神经功能紊乱，而由此引发的SHS也因此缠绵漫长，成为临床上治疗的老大难问题。这就需要临床一些积极采取有效的治疗手段。通过接受全面支持综合的治疗方法，减轻患者的肢体症状，并改善其生存质量。
1.SHS
SHS是指脑卒中后患侧肩部、手指、腕关节疼痛，其关节活动受限、 血液流动障碍并导致皮肤发红、发绀、温度增高，严重 者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或痉挛；患者可因疼痛而不敢活动患侧上肢，同时又因其固定肩关节的肌肉松弛，从而使肩关节处于半脱位状态，严重影响患者瘫痪上肢的功能恢复。中风、心梗、颈椎病、上肢外伤、截瘫、肺疾病、肩关节疾病，还有原因不明者均存在发生SHS的可能。
目前针对SHS的病因及发病机制并没有明确，只是认为与外在因素和内在因素有关[2]。其中，外在因素包括长时间患肢不活动、不良肢位、机械作用导致浮肿、继发性外伤、肌无力失去泵的作用、腕关节强制性掌屈、长时间患手输液等。而内在因素，以颈交感神经受刺激学说为主，研究认为，妨碍静脉循环的碗关节屈曲机制可能是偏瘫患者出现SHS的最基本原因。SHS分为三期，其中处于第一期，一般会持续一至六个月，如果能够立即接受治疗，可控制其发展，甚至可自然治愈。进入到第二期，平均持续三至六个月，预后不良。而进入到第三期已经呈现为不可逆，患手会出现完全废用。然而，由于中风后的患者本身就容易出现肩部疼痛或者伴有手肿痛，常常会误认为肩周炎、风湿等疾病，误诊在很大程度上影响到对SHS的治疗效果。
2.中医学认为的肩手综合征
中医认为，SHS的病机为本虚标实，“本”为脏腑功能失调引起的气虚血少，“标”为气滞血瘀、脉道不利所致的营卫失调，属于气虚血瘀，络阻不通之症[3]。SHS是引起残疾的主要原因，它通常影响一个肢体，但也可影响多个肢体或身体的任何部分，仅有1/5的患者能够完全恢复以前的活动。通过从中医的角度实现对SHS的综合治疗，能够在一定程度上改善患者的临床症状。
3.针灸结合康复训练综合治疗中风后肩手综合征
3.1康复训练
3.1.1主动与被动训练
针对患者的主动运动训练，指导患者仰卧将双上肢上举，可有效减轻其肢体水肿。另外，鼓励患者进行抓握练习，包括拧毛巾、抓握木棒。针对被动运动，主要进行肩关节的被动训练。康复治疗师在进行训练的过程中要轻柔的抓握患者手和手指进行被动训练[4]。
3.1.2体位摆放
指导患者进行体位摆放。要注意无论患者处于哪一种体位，都需要注意良肢的摆放，避免长时间的将手下垂以及腕部屈曲[5]。确保患者腕关节背屈，手指伸直并外展。如果患者的患手肿胀明显可采用上翘夹板使腕关节保持背屈位，保证静脉回流顺畅。
当处于坐立位，是要将患者的上肢置于前方桌子上，保持碗关节背屈。对于仰卧位患者，患侧的肩胛骨下方要垫上枕头，患侧的下肢也要垫上枕头，将掌心向上呈伸展状。患侧卧位时，患者的患侧上肢要伸直、掌心向健侧、肩胛骨要前伸。
3.1.3压迫性向心缠绕
对已经出现肿胀的手指，采用压迫性向心缠绕，通过利用直径一至两毫米的线，从肢体的远端向近端缠绕手指[6]。从手指的拇指开始，每个手指均要缠绕一遍，最后缠绕整个手掌。
3.1.4物理治疗
（1）冰疗：所谓的冰疗，是将冰块与水按照2:1的比例混合放在容器中，将患者的手部浸泡在冰水中。接受这项治疗时，要求康复治疗师的手一同进入，确保浸泡的耐受时间。通过利用这种方法改善患肢的水肿、疼痛情况。
（2）采用温水冷水交替浸泡法。准备好一盆50℃的温水以及10℃的冷水，先将患者的换手放置温水浸泡10至15分钟，再放置冷水浸泡10分钟，一天两次.可在一定程度上促进患者血管收缩，以及改善交感神经紧张性。
（3）物理因子疗法：另外还可酌情考虑采用经皮神经电刺激、光疗、超声波疗法、温热磁场治疗、电反馈治疗、气压治疗，以及早起矫形器等等，都具有良好的治疗效果。
3.1.5作业疗法
根据患者功能障碍的程度、性质以及范围，进行功能性作业训练，比如：磨砂板、肩梯、肩关节旋转器、滚筒等等。
3.2针刺结合康复训练开展综合治疗
取患者的肩前穴、肩后穴、曲池穴、曲泽、手三里、孔最、内关、外关、合谷、腕骨等穴位，通过针刺远端手部穴位并留针。针刺手法采用平补平泄为主，以得气为度，留针30分钟，一天一次[7]。另外，关节部位通常是邪气容易侵犯以及经脉气血容易淤滞之处，通过针刺穴位结合康复训练能够有效改善其患者的肩关节活动度。
采用头体针结合康复训练的方式，在临床上的研究也比较常见。头部本身作为中风原发病为所在。采用近部取穴的方式，并利用针刺患者患侧肢体远道取穴，两者配合可有利于加强大脑与患者的联系，对提高治疗效果有一定意义。头部针炙一般取百会、四神聪等穴位，体针针刺曲池、外关、合谷、后溪等可获得良好的效果[8]。
3.3电针结合康复训练开展综合治疗
电针结合康复训练，其中电针在普通针刺治疗的基础上接通电针仪[9]。这种治疗方式能够持续刺激患者患侧肌群运动神经，对改善局部的微循环，减轻水肿，加速血液流通有重要意义。一般是选择天宗穴、肩贞穴、肩髃穴、手三里、合谷等穴位，并连接电针仪，刺激强度以患者耐受程度为主。此举能够在一定程度上改善患者的上肢运动功能，减轻患者的疼痛、水肿程度。
3.4温针灸结合康复训练开展综合治疗
选患者患侧肩贞、肩髃、手三里、天宗、曲池、外关、养老，患者取健侧卧位，准备好针灸，进行常规消毒后，进针一寸左右，平补平泻手法，每穴行手法一分钟，然后再使用温针艾条两厘米套于针尾，点燃艾条，每次每穴用两段，一天治疗一次。通过利用针刺加艾灸的双重治疗，能够发挥出温经通络的作用。点燃的艾条产生的热热效应能够沿着针快速到达组织深处，对改善患者患肢的炎症水肿以及疼痛症状有良好作用[10]。
3.5火针结合康复训练开展综合治疗
在上述康复训练的基础上，联合火针，于患者的阿是穴、曲池、外关、后溪、合谷、肩贞、肩髎穴，将患肢充分暴露出来，使用甲紫药水对上述穴位做标记，并使用碘伏常规消毒，使用钨钢细火针在酒精灯上燃烧，燃烧针尖二至三厘米范围，对着穴位快速刺入，并快速出针，不留针。在针口涂少许万花油，当天不可碰水，每天隔一天治疗一次。火针的治疗要求必须烧红烧透，每次烧针之后只能针刺一次，严禁连续刺入多个穴位[11]。
3.6蜂针结合康复训练开展综合治疗
取患者患侧阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外关、合谷、阳陵泉、足三里、解溪穴。采用活蜂直刺法治疗先行蜂毒过敏试验。结果为阴性者，即可进行治疗。穴位消毒后，用镊子轻捏蜜蜂腰部，将其尾部对准穴位，使其尾针螫入穴位，15min后将蜂刺拔出。对于精神紧张或特别敏感的患者可用散刺或点刺法[12]。
3.7不同针刺结合康复训练开展综合治疗
3.7.1靳三针疗法
靳三针疗法是我国的靳瑞教授在对针灸学精华以及结合现代针灸研究结果的基础上创造出的一种新型针灸方法[13]。其打破传统的单、双穴配对方式，采用的是一穴为主，两穴为次的方式。用“靳三针”进行针灸康复也是其中一种康复手段。中风针灸康复最重要的三针是“颞三针”，在患者病灶侧取耳尖直上发际上二寸为第一针，在第一针水平向前后各旁开一寸为第二、第三针。靳三针治疗SHS手法也非常重要。每针扎进去病人要有“得气”的感觉，即相应位置又沉又紧[14]。每个针在相应穴位上留针约20-30分钟，这期间，针灸医生要根据病人的体质，进行提插捻转等操作，如果病人体质虚的，则要用手法进行补；病人体质实的，则要用手法来泄。
3.7.2浮针疗法
浮针疗法是由南京中医药大学符仲华教授发明，其在改善软组织伤痛等病症方面有着更加明显的优势[15]。浮针疗法是用一次性使用的浮针在非病痛区域的浅筋膜层进行扫散手法操作的针刺疗法[16]。具有无痛苦、无副作用、见效快、适应症广的特点。
4.结语
比起单纯的采用康复训练而言，采用针灸结合康复训练的综合治疗手段能够获得更加明显的治疗效果，这不仅仅体现出了中医整体观念和综合治疗的优势，另外对有效改善SHS患者的恢复，提高手功能，促进其上肢运动功能的恢复，保障其生活质量有重要意义。目前，临床上采取针灸结合康复训练的综合治疗手段已经成为治疗SHS的一项重点与热点。但是需要注意的是，综合治疗是需要将各种治疗方法的优势体现出来，而并非是简单的多种治疗方法的叠加，这一点仍然需要临床医师进行深入研究。
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