朱红丽
(河池市大化康和医院；广西大化530899）
【摘要】众所周知，孕妇妊娠及分娩属自然且极其复杂的生理、心理过程。近年来，伴随我国二胎政策的开放和剖宫产手术率的不断提升，产妇产后出血率呈现明显上升趋势。产后出血是产科较为严重的并发症一致，严重时可致产妇死亡，给产妇的生命安全健康造成极大影响。分析产妇产后出血原因，并实施有效的治疗和干预措施，可有效降低患者产后出血率，进而降低产妇死亡率，保障产妇生命安全健康，改善分娩结局。
关键词：剖宫产；产后出血；并发症；产后治疗
临床将胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产≥1000ml称为产后出血（PPH）。严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml。难治性产后出血指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术治疗、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血是临床常见产科并发症，严重时可威胁到产妇生命安全，甚至导致其死亡[1]。随着我国二胎政策的开放和剖宫产手术的不断增加，产妇产后出血率不断上升，该症的致死率已经高达50%。据调查显示，宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍、产道撕裂为产后出血四大主要原因。产后出血不仅会降低患者抵抗力，还会进一步引发其他感染，进而影响子宫恢复，最终导致患者死亡[2]。因此，了解诱发产妇产后出血的原因，实施有效、积极的干预及预防措施，可有效降低产妇产后出血率，保障患者生命安全健康。
1产后出血的危害
产妇产后出血后得不到及时救治，不仅会引发贫血，还会导致产妇产后抵抗力急剧下降，进而引发其他并发症感染等问题，最终导致各类慢性妇科疾病。而产后出血严重者，不仅会导致出血性休克、弥漫性血管内凝血、贫血性心脏病、席汉氏综合征等，甚至危及生命，造成不良妊娠结局[3]。
2产后出血的病因
2.1宫缩乏力型产后出血
宫缩乏力型产后出血是临床产后出血中最为常见的类型，高达70%。据调查显示，产妇因生产压力大，对生产缺乏认知，极易在生产前精神紧张，进而导致中枢神经功能出现异常。此外，若患者本身具有高血压、糖尿病、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等生产高危因素，产程时间过长、产前感染等，也会增加患者产后宫缩乏力型产后出血发生率[4]。
2.2胎盘因素
前置胎盘、低置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、胎盘早剥、胎盘残留和胎盘滞留等因素均可致产后出血[5]。前置胎盘、低置胎盘、胎盘植入属于妊娠期胎盘的病理状态，因胎盘附着位置异常，靠近或覆盖宫颈内口，此处肌纤维少，剥离面血管容易出血导致产后出血；胎盘早剥为产前及产时比较严重的并发症，如剥离面出血不能及时经阴道流出，胎盘后出血压力逐渐增大，血液渗透至子宫肌层，引起肌纤维断裂甚至变性，称子宫胎盘卒中，可导致严重产后出血，必要时需切除至子宫。胎盘残留和胎盘滞留为胎儿娩出后胎盘部分或全部未排出，因宫腔残留胎盘组织可影响子宫收缩，致产后出血。
2.3软产道撕裂
产妇在生产过程中若出现生产过急、助产不当、缩宫素使用不当或胎儿体型过大等因素，均可导致软产道撕裂致患者产后出血[6]。若产妇因软产道撕裂所致产后出血，其流出血液多呈现鲜红色，并持续性出血。
2.4凝血功能障碍
临床将凝血功能障碍型产后出血分为继发性和原发性两种，再生性障碍贫血和妊娠合并血小板数量异常等因素均可致凝血功能障碍[7]。此外，羊水栓塞、癫痫、死胎、胎盘早剥等严重产后并发症，均可致产妇有血管内异常凝血状况，增加产后出血发生率。
3产后出血药物治疗方式
3.1 缩宫素、卡贝缩宫素
缩宫素属于帮助子宫收缩类型药物，能通过与子宫平滑肌上的缩宫素受体相结合发挥作用，以促进产妇子宫收缩，进而压迫子宫肌层血管，达到迅速止血的效果。卡贝缩宫素属于人工合成类激素，相较于常规缩宫素，其后期半衰期更长，可达40分钟，药效发挥时间更长久。此外，卡贝缩宫素应用于产妇不仅起效较快，还能达到预防产后2小时出血的效果[8]。
3.2米索前列醇（PGE1）、卡孕栓
米索前列醇是临床常用止血药物，因价格低廉，目前在基层医院应用广泛。可采用口服或直肠给药方式，作用于患者机体，不影响患者正常血压水平以及血管复合的基础上，达到良好的止血效果。相较于其它类药物，米索前列醇的治疗稳定性更佳，治疗有效性更优，可控性更高，一定程度上提高了患者的接受度。卡孕栓可通过阴道给药、直肠给药和舌下含药等给药方式，将1mg卡孕栓放置在直肠，待产后2~10分钟后加强子宫收缩，从而有效控制产后出血问题。据调查显示，卡孕栓安全性较高，应用于孕产妇产后出血治疗对产妇心率和血压影响较小，有利于患者安全性[9]。
3.3垂体后叶素
加压素和缩宫素等成分构成了脑垂体后叶素，而增大脑垂体后叶素的使用剂量可有效促进子宫强制性收缩。脑垂体后叶素半衰期较长，约为20分钟左右，可待稀释后采用多点注射产妇子宫肌壁，达到促进子宫收缩的效果，进而降低产后出血量。血管加压素应用于产妇产后出血可促使其血管痉挛，进而促进血液凝固，降低血流量，预防高危因素的产生，有效保障患者的生命安全健康[10]。
3.4卡前列素氨丁三醇
卡前列素氨丁三醇的药效较为稳定且药效时间较长，可有效促进产妇子宫平滑肌兴奋，进而帮助其子宫肌层收缩，达到迅速止血的效果[11]。对于有高危因素的产妇胎儿娩出后即给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射或肌肉注射，必要时15分钟重复，最大剂量不超过2mg，该药物能强有力的收缩子宫体及子宫下段，迅速止血。但相较于其他药物，卡前列素氨丁三醇注射液价格较高，有腹痛腹泻等副作用，基层医院应用受一定限制。
4.产后出血的手术治疗方式
4.1宫腔填塞术
宫腔填塞有宫腔纱条填塞和Bakri球囊填塞术。宫腔纱条填塞操作简单，无需特殊器材，基层医院目前仍应用广泛，其可进一步治疗产后出血，安全性和有效性较高，且相对医疗花销较小，能一定程度上减轻患者的经济负担[12] ，比较适用于剖宫产术中产后出血，因阴道分娩者经阴道填塞纱条有一定难度。Bakri球囊填塞术能更简便迅速止血，球囊内注水后可随宫腔形态变化，更好的压迫宫腔，达到止血效果。
4.2子宫压迫缝合术
B-Lynch缝合的止血原理是可吸收线缝合捆绑子宫肌层，使子宫处于持续纵向压缩状态，交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止[13]。Hayman缝合术主要适用于宫体收缩乏力导致的产后出血，对于阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术时可不切开子宫，保留子宫的完整性，这是与B-Lynch缝合术不同之处。CHO缝合术是一种子宫前后壁多个四边形缝合法，用于治疗子宫腔局部活跃出血。子宫下段平行垂直压迫缝合术及子宫下段环形缝合压迫术适用于治疗剖宫产时前置胎盘或胎盘粘连引起子宫下段胎盘剥离面的出血。
4.3 子宫切除术
经以上各种积极抢救仍出血不止、出现凝血功能障碍、危及病人生命时，应及时行子宫切除或子宫次全切除术[14]。但是，切除子宫会使产妇永远丧失生育能力，给产妇带来生理、心理等方面的问题，因此临床上应正确掌握子宫切除的手术时机。
4总结
产后出血是产妇生产后常见并发症，严重时还可致孕产妇死亡。因此，应加强对孕产妇产后出血因素的分析，并实施有效的预防和干预措施，保障孕产妇安全性，提高治疗有效性。
参考文献：
[1] 童亚波, 张晓娜. 益母草注射液联合缩宫素预防自然分娩产妇产后出血的疗效分析[J]. 实用临床医药杂志, 2019,23(1):89-92.
[2] 李秀桃, 郝声宇. 宫腔水囊压迫与宫腔纱条填塞治疗剖宫产产后出血的疗效分析[J]. 河北医学, 2018,24(1):100-104.
[3] 暴金玲, 冯云云. 安列克联合缩宫素和益母草预防前置胎盘产后出血的疗效观察[J]. 药物评价研究, 2018, 41(12):2299-2302.
[4] 杨桔红, 周仲华, 程艳芝,等. 马来酸麦角新碱联合缩宫素预防宫缩乏力性产后出血的疗效观察[J]. 药物评价研究, 2020, 43(05):129-132.
[5] 卞桂萍, 薛艳春, 田亦平. 一次性宫腔压迫双球囊联合卡前列素氨丁三醇防治前置胎盘伴胎盘植入产后出血效果[J]. 中国计划生育学杂志, 2020,28(1):85-88.
[6] 赵亮, 孙丽芳, 郑秀丽,等. 动脉栓塞治疗软产道损伤致难治性产后出血[J]. 中国临床医学, 2018,25(5):757-760.
[7] 吴志丽, 黄秀英, 关珊珊,等. 影响产后大出血患者子宫动脉栓塞术疗效的危险因素Logistic回归分析[J]. 中国性科学, 2020,29(3):89-92.
[8] 孟贵琴. 缩宫素联合卡贝缩宫素预防剖宫产术中子宫收缩乏力引起产后出血的临床疗效分析[J]. 中国妇幼保健, 2020,35(15):2765-2767.
[9] 薛趁新. 卡孕栓联合催产素对剖宫产产后出血患者的预防效果[J]. 中国药物与临床, 2018,18(6):940-942.
[10] 江琴, 刘正飞, 黄佳蓉. 垂体后叶素联合益母草注射液防治产后出血的效果及对氧化应激的影响[J]. 西北药学杂志, 2019,34(6):798-802.
[11] 贾贝丽, 张念彩, 杨冬梅. 地塞米松联合垂体后叶素预防产后出血的效果及对RhoA,ROCK蛋白影响[J]. 中国计划生育学杂志, 2019,27(12):1632-1635.
[12] 陈波, 梁如悦. 卡前列素氨丁三醇联合垂体后叶素治疗产后出血的疗效、安全性及对凝血功能的影响[J]. 中国妇幼保健, 2018,33(7):1466-1468..
[13] 刘春艳, 朱冬梅, 谭小勇. 纱条填塞、Bakri球囊填塞与改良B-Lynch缝合术治疗难治性产后出血的疗效比较[J]. 中国医师杂志, 2019,21(6):920-922.
[14] 马莹莹, 李丽. 产后出血致急诊子宫切除术13例的临床分析[J]. 安徽医药, 2018,22(4):699-702.