何成岗
（苏州市相城区第三人民医院普外科；江苏苏州215134）
【摘要】目的：探讨内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)与开放性手术治疗胆总管结石的临床效果。方法：选取2015年1月到2020年9月在医联体模式下的苏州市立医院东区就诊的胆总管结石患者108例，按照手术方式的不同将患者人数均分研究组和对照组，研究组在内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石术，对照组行开放性手术，比较两组患者手术后疼痛情况及并发症发生率，手术时间、术时出血量、术后住院时间的差距。结果：研究组患者手术后疼痛程度明显低于对照组患者（P<0.05）；两组患者手术治疗后并发症发生率研究组明显低于对照组（P<0.05）；两组患者在手术时间、术时出血量及术后住院时间三反方面，研究组明显低于对照组（P=0.000<0.05）。结论：内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术相比较传统开放性手术，治疗效果更好，值得临床推广。
【关键词】开放性手术；胆总管结石；括约肌切开取石术
Investigation of clinical effect of endoscopic sphincterotomy for duodenal sphincterotomy and open surgery in treatment of choledocholithiasis
[Abstract] Objective: To probe into the clinical effect of endoscopic sphincterotomy(EST) for duodenal sphincterotomy and open surgery in treatment of choledocholithiasis. Methods: 108 cases of patients with choledocholithiasis in the Eastern District of Suzhou Municipal Hospital under the mode of medical alliance from January 2015 to September 2020 were selected,and the patients were divided into the study group and the control group according to different operation methods.The study group underwent endoscopic sphincterotomy,and the control group received open surgery.Then,the postoperative pain, incidence of complications, operation time, intraoperative blood loss and difference of postoperative hospitalization time of two groups of patients were compared between the two groups.Results: The degree of postoperative pain in the study group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05);The incidence of postoperative complications in the study group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05);The operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospitalization time in the study group were significantly lower than those in the control group (P = 0.000 < 0.05). Conclusion: The treatment effects of endoscopic sphincterotomy for duodenal sphincterotomy in treatment of choledocholithiasis are better than that the traditional open surgery,which it is worth promoting.
[Key words] open surgery; choledocholithiasis; sphincterotomy
胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）在临床上是一种常见的胆道疾病，多为混合型结石，发病原因与胆汁的排泄不畅或者成分改变、胆道感染等因素有关，CBDS患者在早期时没有明显的临床反应，随着结石数量的增多直径的变大等，发病时患者出现上腹部疼痛、发热、黄疸、畏寒等症状[1]。治疗胆总管结石的常规方法以开放性手术为主，但该手术有创伤大、出血多等缺点，随着微创手术的发展，微创外科手术成为治疗胆总管结石的优选手术方法。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月到2020年9月在医联体模式下的苏州市立医院东区就诊的胆总管结石患者108例，按手术方式的不同分为对照组和研究组，每组54例。对照组男28例，女26例，年龄在30-65岁之间，平均年龄（48±2.1）岁，胆总管结石数量1-5个，平均（2.4±0.5）个，结石直径在0.5-1.1cm之间，平均直径（0.81±0.12）；研究组男29例，女25例，年龄30-65（48±2.1）岁，胆总管结石数量1-5（2.4±0.5）个，结石直径0.5-1.1（0.81±0.12）cm。两组患者一般资料见的差异不具有统计学意义（P0.05），此次研究的患者和家属都以知情且签署了书面文件的前提下进行，并上报医院伦理委员会批准此次研究。
纳入标准：手术前经过影像学检查确诊胆结石患者；对本次手术器材及用药有较高的耐受性；排除标准：有严重肝脏肾等器官发生病变的患者；手术后胆总管内残留结石患者，高龄患者。
1.2方法
两组患者手术前常规禁水禁食8小时，研究组行EST手术治疗，麻醉后在十二指肠位置插入内镜，寻找十二指肠乳头的位置，利用导丝引导，插管后给予胆囊造影检查，在显示屏上了解胆总管内结石的大小及位置，使用乳头电刀切开乳头括约肌（在11-1点位置），切口的长度根据根据患者实际情况而定，之后在内镜的帮助下利用取石网将结石取出。对于结石较大的患者，在手术前可先进行激光碎石处理，可用鼻管引流的方式处理患者体内依然残留的结石。对照组开放性手术治疗方式如下：先对患者进行静脉全身麻醉，在患者右上腹腹直肌切口或者右肋边缘下斜切口，常规检查患者肝、胆、十二指肠等脏器。切开胆总管利用胆道镜检查和取石钳取石，切口用2-0可吸收线缝合，随后用胆道镜检查患者胆道是否残留结石，留置“T”形管引流。
1.3观察指标
（1）比较两组患者手术后疼痛情况；（2）观察两组患者术后副作用情况，并统计并发症的发生率；（3）记录两组患者相关信息（手术的时间、术时出血量及术后住院时间等）。
1.4统计学方法
本次研究数据利用SPSS19.0系统进行统计学分析，其中%代表计数资料，x2 为组间检验，x±s代表计量资料，t用来检验组间比较，当P<0.05时，表示数据间差异具有统计学意义。
2结果
2.1比较两组患者术后疼痛情况
利用视觉模式评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）评估患者术后疼痛程度，具体评估规则如下：取标有0-10刻度的直尺，指导患者根据自身的疼痛情况进行评分，疼痛越剧烈分数越高。
研究组患者手术后疼痛程度明显低于对照组患者（P<0.05），具体数据见表1。
3讨论
胆总管结石临床表现为右上腹阵发性疼痛、高热、恶心等，在我国胆囊结石的发率大约为7%-11%左右，而10%-15%左右胆囊结石合并胆总管结石。若没有及时进行治疗，患者病情加重，可能会导致患者胆总管梗阻，给其生命安全带来威胁。患者结石阻塞胆道通常是不完全和非持续性的，因此，有部分患者在病症发作时，不会感到右上腹部剧痛，部分患者在剧烈疼痛后会出现黄疸，这就表明结石进入了胆总管，若不能排除十二指肠，腹痛则将复发，随着次数的增加，复发越频繁，临床上诊断技术主要有腹部彩超、胆道造影CT等[2]。临床上治疗CBDS以手术为主，在手术过成中应尽可能的去除胆管内的结石，解除胆道狭窄和梗阻，完成手术后，保持胆汁引流通畅，防止感染[3]。
传统开放性手术治疗CBDS，需要在患者右上腹经腹直肌切口，或者在右边肋骨边缘斜下切，清除结石效率高，并预留“T”形管，为残余结石的引流提供通道，但是留置的T形管可能会诱发相应的并发症，如：感染、胆漏和脱落等问题，进而影响机体的消化功能，手术过程中，用时长、出血量大、手术后愈合缓慢、感染率高[4]。近年来，随着微创化理念的而不断深入及微创手术技术的不断成熟，多年临床经验显示，EST技术切开十二指肠乳头肌取石，对患者创伤小，术后伤口的恢复快，现阶段成为了内镜治疗胆总管结石的重要手段之一。EST技术最早在上个世界70年代提出，用于患者胆总管结石和胆道复发结石的治疗，该手术利用人体自然管道，清除的看见结石在总胆管中的位置以及结石的大小和数量。该手术治疗胆总管结石患者取石成功率高达96%以上，且手术时间短，手术期间出血量少，微创切开患者乳头肌，避免了术后伤口的感染，对于无法进行胆道探测取石的患者安全性较高[5]。
医生进行乳头括约肌切开时，要注意切割的长度、方向、电流大小等因素，避免非主观因素造成手术的失败。该方法治疗无需留置T形管，有效地避免了患者但道出血、胆汁丢失等因为T形管而导致的问题，保证了患者胆道的完整性,而且术后胆总管变狭窄的可能性降低，患者复发率降低。而失败的原因主要有但管内结石过大、插管困难等，此种情况可现进行激光碎石，该操作对设备要求高，而插管困难可现使用针状的刀预切，提高插管成功率。
本次研究结果显示：研究组患者手术后疼痛程度明显低于对照组患者（P<0.05）；微创手术创伤小，与开放性手术相比，能减小患者的痛苦。两组患者手术治疗后胆漏、伤口感染、结石残留、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症发生率研究组明显低于对照组（P<0.05）；两组患者在手术时间、术时出血量及术后住院时间研究组明显低于对照组（P=0.000<0.05）。与传统开放性手术治疗相比，无需开刀，减少了刀口对患者身体的伤害，降低了疼痛程度，而且手术时，内部组织没有与外界环境接触，降低了感染的可能性。EST技术对患者为预后更为安全。
综上所述，EST手术作为一种先进的治疗方式运用在总胆管结石的治疗中，弥补了传统开放性手术创伤大、愈合慢、术时出血量大等缺点，发展前景好，值得推广使用。在临床治疗中，根据患者具体情况选择合适的治疗方式，兼顾效率与安全，提高手术的成功率。
【参考文献】
[1]张玉惠, 董金良, 费代良,等. 内镜下十二指肠乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术治疗胆总管结石的临床价值[J]. 中华全科医学, 2018, 016(002):239-242.
[2]黄建峰, 翟东升, 黄强. ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 019(023):72-74.
[3]段卫星. 内镜逆行胰胆管造影术下十二指肠乳头括约肌切开取石术联合腹腔镜下硬性胆道镜保胆治疗胆囊合并胆总管结石疗效分析[J]. 中国医学工程(6期):116-117.
[4]贺永锋, 汤善宏, 郭文伟,等. 内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张治疗老年胆总管多发巨大结石的效果及安全性分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2018.
[5]李炜, 曹亦军, 张计训,等. 内镜下乳头括约肌小切开联合大球囊扩张术治疗难治性胆总管结石106例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(005):353-356.