张锦
（苏州市第五人民医院；江苏苏州215000）
【摘要】目的：新型冠状病毒肺炎来势突然，对所有人都是一个新的话题，新的挑战，对很多病案工作者提出新的要求，我院初步探讨一套新型冠状病毒肺炎病案管理方法，希望为同行提供帮助。方法：根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》及《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》，制定病案管理方法。结果：新型冠状病毒肺炎环境下，我院病案管理工作开展紧张有序，未出现一例医务人员院内感染事件。结论：目前我院病案管理的流程及方法是合理的，可以实施。
【关键词】新型冠状病毒；病案管理；消毒；
2019年12月，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒肺炎疫情，疫情已迅速蔓延至全国乃至国外。如何管理新型冠状病毒肺炎患者的住院病历，我院作为苏州市定点收治医院，为了更好的做好疫情防控工作，防止院内感染，同时为医院将来医疗及科研提供第一手资料，我院在新型冠状病毒肺炎病案管理中，整理出一套病案管理的方法，为定点医院提供参考。
一、 电子病历的管理
（一）、疫情到来之时，电子病历的及时书写和管理显得尤为重要。新型冠状病毒肺炎作为一种新型的病种，电子病历中对患者信息的准确性、完整性和及时性要求很高，同时要求新型冠状病毒肺炎患者的病历进行特殊标识，便于以后快速便捷查询、检索新型冠状病毒肺炎患者的病历。
1、信息采集完整性
患者办理入院时，我院财务科要求住院处工作人员准确录入患者信息，包括姓名、身份证号码、手机号码、家庭住址。如果是医保患者，插卡后即显示相关信息；自费患者，务必提供本人身份证号码，录入相关信息；急救患者，等待入院后，第一时间联系公安部门，补录信息。到目前为止，未出现一例患者信息缺失、随访未果现象。
2、特殊病历标识
新型冠状病毒肺炎患者的病案是一种特殊病案，在病案书写时
给予特殊标识，保证该类型病案与普通病案可以明显辨别，以便可以随时浏览、检索到新型冠状病毒感染的肺炎患者病案的全部信息资料。我院在电子病历首页右上角病案号旁边增加“*”作为特殊标记，在搜索新型冠状病毒肺炎患者的病历时，即能快速找到患者信息。打印出来的新冠患者病案首页即有“*”这一明显标识。
3、电子病历书写的准确性与时效性
书写电子病历时，要求医生特别要保证患者的联系方式、流行病学史等关键信息的完整填写，同时将患者核酸检测结果在首次病程录中显著位置标志清楚，当患者出现重要病情变化时，要求医生及时录入，同时我院在病案首页的“治疗转归”后面增加临床分型（轻型、普通型、重型、危重型），医生可直接在电子病历首页勾选患者临床分型情况，在保证电子病历书写准确性的同时，还保证电子病历书写的及时性。新型冠状病毒肺炎确诊患者，我院质控管理科严格要求医生在患者出院24小时之内，完成患者所有诊疗记录，并将电子病案首页填写完整后，病案室进行电子病历的归档。
4、电子病历的打印
新型冠状病毒存在接触传播的风险，临床科室特别是隔离病区送出的病历存在病毒接触传播的可能，我院要求除涉及患者签字部分需要及时打印外，其它所有病历资料均在疫情结束后在医生办公室等清洁区域进行打印。
二、纸质病历资料的管理
（一）、新型冠状病毒肺炎患者的纸质病历资料极为重要，因此临床科室要保证新型冠状病毒肺炎患者病历资料的完整性，避免遗失和丢失。
1、患者签字部分纸质病历的管理
在患者治疗过程中，涉及医患沟通类、特殊检查类，需要患者及时签字的部分，由医生打印后，将材料带入病房，让患者签字后，统一放入密封袋，医生将密封袋带到缓冲间（缓冲间为半污染区域，且放置两台紫外线消毒灯），将纸张各面均匀平铺在紫外线照射的有效范围内，由于需要患者签字部分的纸张并不多，可以做到各面充分暴露，照射时间1小时，新紫外线灯的辐照强度不得低于100цw/c㎡,紫外线灯管每日用75%的医用酒精擦拭。
2、 纸质病历的归档交接
（1）、 医生建立新型冠状病毒肺炎患者纸质病历资料登记本，登记内容包括：姓名、病案号、资料页数等。核算检测报告作为一种单独的检测报告，属于重要的医学凭证，需要医生格外重视，及时放到患者纸质病历中，做到病历资料无遗漏。疫情期间纸质病历保管暂时由隔离病区安排医疗组长集中保管。
（2）、疫情结束后，医生在办公室（清洁区域），打印出患者所有病历，隔离病区派专人统一交送至病案室。病案室安排专人负责接受病历，交接人员登记病历份数并签字。病案室收到的病历统一放到消毒柜中消毒，同时对新型冠状病毒肺炎患者的病历，区分后单独存放。病案室在装订整份病历时，不仅要检查病历的完整性，同时在病历封面右上角“患者姓名”之前，增加“*”标识，可以明显识别新型冠状病毒肺炎患者病历。
（3）、在交接病历时，病区病案移交人员和病历回收人员佩戴好一次性帽子、口罩和塑胶手套等防护用品，做好自身防护，避免交叉感染。特殊时期非隔离病区也有发现疑似病例的风险，为此，疫情期间非隔离病区纸质病历的归档运送我院也采用以上防护办法。
三、病历归档的消毒
（一）、纸质病历的消毒
病案室对病区送来的纸质病历进行集中消毒。《根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）》新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。我院病案室将病历置于非蒸汽高温消毒柜中进行消毒，消毒温度56℃摄氏度，消毒时间30分钟。
1、人员的消毒
院感科专家定期至病案室培训病案室工作人员消毒方法及实际操作的流程，要求病案人员工作期间戴好一次性口罩、手套和帽子。勤洗手，并用75%医用酒精擦拭手经常触摸的随身物品。对新型冠状病毒肺炎病案的管理做到安全有序，病案管理人员自身提高安全意识，做好管理病案工作。
2、环境的消毒
病案室每日打扫清洁，定期消毒，对于键盘等常用物品用75%医用酒精定时擦拭消毒。工作期间喷洒75%医用酒精对大环境实施一天两次消毒（每次喷洒不宜过多，注意安全）。下班时间采用紫外线灯照射整个办公区域及纸质病历存储区域。同时，注意保持开窗通风和物理定向通风。
四、新型冠状病毒肺炎诊断的选择及编码
2020年2月13日，国家卫生健康委员会发布《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》，我院立即将此编码加入编码库，并要求编码员按照国家卫生健康委员会编码执行。在2020年2月13日之前，新型冠状病毒出院患者，出院诊断编码主要用J12.800加附加编码B97.200。国家卫生健康委员会发文后，病案室编码员立即对之前的编码进行替换。由于疫情期间纸质病历无法及时送达病案室，我院医务部将电子病历权限开放给编码员，要求病案室编码人员对照电子病历进行准确编码，出现问题时第一时间与临床医生电话沟通。
五、出院病历复印
为降低因人员流动造成感染风险，新型冠状病毒肺炎患者及家属在出院时要求复印病历，我院仅提供出院小结，同时将患者身份证明材料复印后，留存登记在病案室，纸质病历完全归档后，病案室按照患者提供的住址，复印后邮寄。
六、结语
新型冠状病毒肺炎来势之快，是我们无法预测的，对我们病案人很多方面提出了新的挑战，所以病案人员应快速反应，转变工作方式，不断提高专业知识，提高面对突发事件的处置能力。病案作为医疗业务的主要载体，特别是新型冠状病毒患者的病案，不仅对医院的科研、教学提供一手的资料，也是医院技术水平和医院建设发展的珍贵资源，要求我们病案人在保存好纸质病案的同时，需要进一步开发电子病历技术，利用网络化达到信息的共享，信息的保存。
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[8]国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）
[9]国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》(第二版)