张艳丽
（皖南医学院弋矶山医院；安徽芜湖241001）
【摘要】总结1例青年脑干出血合并急性冠脉综合征患者的护理经验。护理要点如下：密切关注病情变化，随时做好抢救工作；加强生活及安全护理包括体位、病房环境、饮食护理、大小便护理、皮肤护理、安全防护；加强用药护理；给予康复指导；加强心理护理。经过20天的精心治疗及护理患者病情稳定，情绪好转。
【关键词】脑干出血；急性冠脉综合征；护理
脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率不高，但脑干出血起病急，病情危重，预后较差，是所有脑卒中病死率最高，预后最差的疾病【1】。急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS是冠心病的一种严重类型，常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可引起心律失常、心力衰竭、甚至猝死【2】。青年脑干出血合并急性冠脉综合征在临床中比较少见，致死率高。现将我科收治的一例青年脑干出血合并急性冠脉综合征病人的治疗及护理过程报告如下。
1 临床资料
1.1 患者一般资料
患者男，38岁，因“突发头痛头晕伴左侧肢体无力3小时”入院于2019年11月18日20点42分，入院3小时前无明显诱因下突发头痛，伴头晕、复视、耳鸣，伴左侧肢体无力及麻木感，无恶心呕吐、无肢体抽搐。本院急诊头颅CT平扫示：脑干出血，遂急诊拟“脑干出血、高血压”收治我科，入院时T:36.5℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：220/130mmHg。既往有高血压病史10余年，平时服用贝尼地平、美托洛尔、可乐定、贝那普利、特拉唑嗪治疗，血压控制情况不佳；同时患者自诉有心肌炎、冠心病病史3年，平时服用欣康、阿司匹林、立普妥治疗；15年饮酒史，平均1两/日，已婚已育，家人体健。
1.2 治疗过程和临床转归
患者入院后完善各项专科检查：神志处于嗜睡状态，精神一般，双侧瞳孔正常，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，双侧Babinski征阴性，颈软、Kerning征、Burdzinski征均阴性。完善各项辅助检查包括血、尿、便常规，血生化，凝血功能，血清肌钙蛋白、急诊八项、心肌酶谱，输血前常规，心电图等相关检查。予以下病重，心电监护使用，止血、护胃、脱水降颅压、控制血压等对症支持治疗。入院2天，患者血压控制仍不理想，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，积极完善相关检查，寻找顽固性高血压原因，并请心内科及肾内科会诊，考虑肾功能不全，予以乌拉地尔注射液持续静脉泵入并联合贝那普利＋复方硫酸双肼屈嗪＋贝尼地平等多种降压药物应用控制血压，Q2h监测血压及意识瞳孔变化，继续对症支持治疗。入院8天复查头颅CT示：脑干出血，出血灶较11.18日有所吸收。患者血压趋于稳定，收缩压波动在130-160mmHg，舒张压波动在70-100mmHg。入院14天患者突发胸骨中段下压榨性疼痛，双上肢血压差较大，脉压差50mmHg，予以欣康舌下含服，急查床边心电图、心脏彩超、急诊八项、肌钙蛋白、心肌酶谱，请心血管内科会诊，接获肌钙蛋白危急值0.08ng/ml，持续1-2小时动态监测肌钙蛋白、心肌酶谱，心电图，行头颅＋腹部胸腹主动脉CTA示：1、脑干出血，较前一次出血吸收减少；2、右肺上叶间裂旁结节，直径约3.5mm，硬结灶可能，随访复查；3、胸腹主动脉未见明显夹层及动脉瘤征象。综合考虑急性冠脉综合征，下病危。告知家属患者目前考虑脑干出血后继发心肌梗死，两者治疗原则矛盾，与心内科联合会诊权衡后以脑出血治疗为主，待出血度过急性期，再诊疗心梗，密切监测生命体征，动态监测肌钙蛋白及心肌酶谱，入院15天，患者胸痛症状较前好转，密切关注患者病情变化。经过20天的精心治疗及护理，患者病情趋于稳定，生命体征平稳，情绪较前好转。
2 护理
2.1 密切监测病情变化，随时做好抢救工作
脑干出血急性期需严密监测病情变化：①根据病人病情，遵医嘱予Q1-2h观察患者的意识、瞳孔及生命体征（尤其血压的监测）的变化，并详细记录，如有变化需及时通知医生，根据病人的情况及时作出处理。②使用脱水降颅压药物过程中注意监测尿量及水电解质的变化，记录24小时出入量，防止低钾血症、定期复查肝肾功能。③评估有无脑疝的先兆表现【3】，一旦出现，应立即报告医生。④注意观察患者有无呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血等症状，预防应激性胃溃疡、上消化道出血。⑤设立责任护士根据患者病情等级专人专管，定时巡视，做好工作分配。⑥患者既往有冠心病病史，需严密监测心率、心律、血压和氧饱和度的变化，备好急救器材，必要时电除颤抢救。⑦配合抢救：保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，防止舌后坠及窒息，备吸痰吸氧装置、心电监护仪、气管切开包、呼吸机及抢救车等抢救用品。确保至少一组静脉通路通畅安全可用，遵医嘱使用抢救用药。患者于入院14天突发胸骨中段下压榨性疼痛，立即通知医生，予以欣康舌下含服，鼻导管吸氧，心电监护使用，急查床边心电图、心脏彩超、急诊八项、肌钙蛋白、心肌酶谱，请心血管内科会诊，持续1-2小时动态监测肌钙蛋白、心肌酶谱，心电图，后症状缓解，生命体征平稳。
2.2 生活及安全护理
①体位：急性期绝对卧床休息2-4周，床头抬高15°-30°，以减轻脑水肿，每2-3小时变换体位1次，保持床单位整洁、干燥，必要时气垫床使用，预防压疮。注意更换体位时尽量避免头部的头部的剧烈摆动，防止出血加重。保持肢体良肢位的摆放。
②病房环境：保持病房环境安静、安全、整洁，温度控制在20-22℃之间，相对湿度在50%-60%之间，定期空气消毒，保持适当新鲜空气流通，同时注意保暖。严格限制人员探视，避免各种外界刺激，条件允许的情况下，尽量将治疗及护理操作集中进行。
③饮食护理：患者入院后予以洼田饮水试验，判断患者的吞咽功能，是否能自主进食且不发生呛咳等吞咽障碍，患者洼田饮水试验2级，可经口进食。遵医嘱低盐低脂饮食，给予高蛋白、高维生素的清淡、易消化、无刺激、营养丰富的饮食。注意少量多餐、温度适宜，防止损伤胃黏膜，避免饱食，以免加重心脏负荷。做好口腔护理。因限制体位，床上就餐时仍需注意防止误吸呛咳的发生，防止肺部感染的发生。
④大小便护理：保持二便通畅，患者住院期间是予以保留导尿的，为预防泌尿系感染，可予以碘伏或康乐士行会阴擦洗BID，或按需尿道口消毒，每周更换尿袋，注意严格无菌操作原则，患者情况稳定下，可予以试夹管，训练膀胱功能，同时要注意妥善固定尿管，保持管道通畅，准确记录每天引流液的量、颜色及形状。长期卧床患者，肠蠕动减弱，同时因床上解便姿势的不适应，易出现便秘，便秘时用力会加重病情，因此，预防便秘很重要【4】。常吃易消化富含纤维素的食物，多饮水，饭后顺时针按摩腹部增加肠蠕动，早期可辅助使用缓泻剂，营造良好的排便环境，注意屏风遮挡，保护患者隐私等。
⑤皮肤护理：根据患者出汗情况，每天床上擦浴1-2次，按需更换患者衣物、被服，保持床单位整洁干燥，Q2h翻身拍背【5】，按摩，预防压疮及肺部感染，做好皮肤交接工作，做好翻身记录工作【6】。
⑥安全防护：指导床栏的使用，防止翻身活动时坠床；指导家属24小时陪护，防止意外伤害；予以加强尿管护理，防止拔管及管道滑脱等。
2.3 用药护理
遵医嘱使用甘露醇等高渗性药物时应严密观察穿刺部位有无渗液，有无红肿热痛，及时更换部位，以免静脉炎的发生。使用保护胃黏膜和止血药物时也要密切观察用药后的反应，注意药物不良反应。各种降压药物联合使用过程中注意血压的监测。指导患者及家属规律按时服药，不可漏服或随意停药。
2.4 康复护理
肢体功能锻炼：急性期待患者生命体征平稳后可指导和协助家属予以肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形，保持良肢位的摆放。指导患者进行床上的踝泵运动，预防深静脉血栓的形成。治疗期后尽早进行肢体的康复锻炼，鼓励与协助患者进行患侧肢体的主动锻炼。
2.5 心理护理
患者发病年龄较小，属于青年人，病情较重且合并多种疾病，前期血压的控制不理想、病程中的各种不适及病情的变化，在住院期间患者及家属均表现出了高度的焦虑紧张的情绪，为此我们要做好心理护理：①作为责任护士首先要与病人及家属建立相互信任的关系，全面详细的讲解疾病相关知识，解除患者及家属对疾病认知的缺陷及恐惧。②在信任的基础上鼓励患者及家属积极地配合治疗，用专业的知识及护理操作水平让患者及家属安心。③在日常护理中每天都要主动询问患者的感受，关心爱护患者，与患者共情，让患者及家属真切体会到医务工作者对其病情的重视及关心，在潜移默化中一步步缓解患者及家属的不良情绪。
3 小结
脑干出血合并急性冠脉综合征起病急，病情危重，致死率高，早期进行诊断及治疗至关重要，全方位的精心护理必不可少。根据患者的病情制定个性化的护理尤其重要，其护理要点主要包括密切关注病情变化，随时做好抢救工作；加强生活及安全护理包括体位、病房环境、饮食护理、大小便护理、皮肤护理、安全防护；加强用药护理；给予康复指导；加强心理护理等。
[1]李洪业,杨桂花.脑干出血并主动脉夹层1例报道[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(57):193.
[2]孙祥国.替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的疗效比较[J].中国现代药物应用,2019,13(22):140-141.
[3] 《内科护理学》第4版 主编：尤黎明、吴瑛 人民卫生出版社
[4]韦杏荣,杨爱梅.脑干出血1例的护理[J].中国实用医药,2012,7(04):217-219.
[5]高早琼,杨花蓉,鲁婷,范闻君.1例脑干出血合并肺部感染患者的护理体会[J].当代护士(下旬刊),2015(12):159-160.
[6]李玉平.脑干出血急性期患者的临床护理[J].中国现代药物应用,2014,8(11):226.