李彩红 张丽霞通讯作者
（昆明医科大学第二附属医院骨科；云南昆明650000）
摘 要 目的：总结严重脊柱侧凸患者行头盆环牵引术期间的护理体会。方法：对4例严重脊柱侧凸患者行头盆环牵引期间实施的护理。结果：通过对严重脊柱侧凸患者在头盆环牵引期间进行精心的护理，有效预防并发症的发生，使其顺利施行二期矫形手术，取得了良好的效果。结论：严重脊柱侧凸患者，在实施头盆环牵引的过程中加强心理支持、体位护理、并发症的观察、肺功能训练、营养支持、健康教育等，严格控制并发症的发生，为患者顺利的接受二期矫形手术打下了坚实的基础。
关键词 脊柱侧凸，头盆环牵引，护理
脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上的侧方弯曲、矢状面上的后凸或前凸以及水平面上的旋转共同构成的一种“三维畸形”,在我国的发病率约1%，好发于青少年[1]。脊柱畸形在进行矫形手术之前,为了减小畸形角度,减少术中并发症的发生,提高术后矫形率,牵引仍然是脊柱畸形尤其是严重脊柱畸形临床治疗过程中常用的辅助治疗方式之一。随着现代脊柱矫形外科技术的进步，许多脊柱畸形已经可以得到良好的矫治，但对于严重脊柱畸形的治疗而言，无论是在脊柱畸形的有效纠正、躯干平衡的重建，还是在脊髓安全保护、相关并发症防治等方面，都面临着极大困难；严重脊柱畸形的治疗仍然是脊柱外科医师所面临的巨大挑战之一。牵引作为脊柱畸形最古老的非手术治疗方法之一，其历史可追溯至公元前3500年[2]。而在现代脊柱外科技术高度进步的今天，使用牵引的方法仍然在脊柱畸形治疗应用中发挥着优势：通过牵引可以缓慢增加脊柱的柔韧度、增加胸廓等脊柱前方结构的顺应性；牵引可以安全而有效的改善脊柱畸形，同时亦可以减少由于矫形手术过程中强力、快速矫形所带来的各种并发症，尤其是对于脊髓安全的威胁[3]。通过牵引可安全的获得严重脊柱畸形改善，降低手术风险，提高矫形效率，而牵引过程中的护理及并发症的预防也是非常关键的。总结2017年-2020年我科经治并有完整病例的4例患者，在牵引期间经过精心的护理，取得了满意的效果，所有病例均未发生严重并发症，顺利实施了二期矫形手术，并且疗效满意，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料 4例严重僵硬脊柱畸形患者，在术前均接受7~23个月持续头盆环牵引，4例均为女性；平均年龄：22.25岁（range：17—32岁）。
1.2方法 在局麻下分别将四枚螺钉固定在眉弓外1/3和耳廓后上方，前后角交替拧紧螺丝钉；骨盆环的进针点在髂前上棘外上2~4cm，尽量使进、出针点在一个水平线上，装好头环和盆环后，病人回病房休息1~2d后再装4根支撑棒，使头保持中立位，不能旋转、侧屈、后伸及前屈，每天调节螺丝，缓慢地撑开牵引，平均每天撑开0.2~0.5cm[4]。
2.心理护理 本组患者均为青少年，因身体的畸形和年龄阶段的因素，大多存在不同程度的心理障碍，表现自卑、焦虑和恐惧[5]。护士应加强与患者及家属的沟通，恰当的语气、亲切的问候，使患者产生亲切感和信任感，生活上多给予关心和照顾，建立良好的医患关系；尊重患者，耐心倾听患者的主诉，及时了解患者的思想动态，并及时给予心理疏导；讲解相关治疗的过程和配合，分享成功案例，并让术后恢复的病人给予正面的鼓励，或用满意的外观矫正图片进行说明；启动家庭支持系统，共同努力，稳定患者的情绪，提高患者的依从性，树立病人战胜疾病的信心。
3.牵引前的检查
3.1此类患者由于胸廓畸形和胸腔脏器发育不良，心肺功能出现不同程度的损害，术前协助医生做好各项评估及检查，如影像学检查、肺功能测定、血气分析、心脏彩超、心电图、血液生化检查等。
3.2协助医生做好四肢感觉活动的检查并做好记录，便于牵引过程中及术后做对比。
4.牵引前的准备
4.1完善各项术前检查、评估后，耐心地与患者及家属谈话，讲解牵引的目的及重要性，可能存在的风险，取得患者和家属的同意和配合；提前嘱患者剃光头。
4.2个性化海绵的制作：在与主治医师沟通后，交待患者家属提前准备 200×90×30cm的高密度海绵，预测量患者安置的头环、盆环及支撑棒的位置裁出对应的凹槽，并提前让家属准备数块柔软的棉质毛巾和2~4个儿童枕，作为补充衬垫，增加患者的舒适感。
5.牵引术后的观察及护理
5.1病情观察 安置头环和盆环后，患者穿针处的疼痛及被动体位的不适感，暂时卧床休息，我们要多关心患者，耐心倾听患者的主诉，密切观察患者的生命体征情况及四肢的感觉活动情况，每天加强对病人的巡视，详细询问患者的可承受性，包括疼痛、睡眠、饮食情况等，并详细检查神经系统功能，当患者感觉难以耐受或出现神经功能损害症状，如吞咽困难、颈部疼痛、腹痛、四肢麻木或无力、放射性疼痛等，立即汇报医生给以及时处置[6]。
5.2呼吸功能的观察及肺功能训练 密切观察患者的呼吸情况,血气分析及血氧饱和度监测,并针对呼吸道感染患者抗感染、祛痰治疗,如抗生素的输液治疗和盐酸氨溴索30mg雾化吸入Bid；有紫绀,呼吸困难的患者应予氧气吸入。指导患者有效呼吸功能锻炼：深呼吸训练；有效的咳嗽练习；吹气球，增加肺活量[7]；用两个哑铃或1.5L矿泉水瓶做上举运动；给予间歇双气道正压通气辅助治疗，予8~15cmH2o压力支持和4~6cmH2o的PEEP，使用1~2小时/次，每日2~3次。有效的呼吸训练，增加肺潮气量和膈肌力量，减少气道阻力和无效死腔，有效预防肺部感染的发生，并为二期矫形手术做准备。
5.3牵引针道的护理 每天用75%的酒精滴牵引针道Bid，避免牵引针道感染，若有渗出或感染迹象，用聚维酮碘换药处理，必要时抗生素治疗[8]。其中一例在牵引期间出现骨盆环的钢针眼处红肿疼痛，给以聚维酮碘纱布包敷Bid，1周后好转。指导病人加强个人卫生，保持病室的整洁，避免交叉感染。
5.4体位及皮肤护理 在患者卧床时协助更换体位，严格交接班，预防压疮的发生；结合患者畸形形态特点和头盆环的位置，个性化制作的海绵床保护背侧尤其是畸形顶点区域皮肤，在保证牵引过程中对患者躯干良好支撑的同时，确保背部畸形区（尤其是畸形顶锥区）完全悬空并避免软组织受压；悬空的位置可适当加垫柔软的毛巾和儿童枕，并保持平整、干燥，有污染或潮湿应及时更换，并指导督促患者卧床时做踝泵运动，鼓励患者加强四肢肌肉主动收缩锻炼及抬腿练习；每天温水擦浴，按摩肌肉绷紧的部位，尽可能的使病人舒适。头盆环牵引患者在矫形术后，能够获得更早的下地活动，更早地康复训练[9]。安置头环和盆环手术后2天装置上支撑棒，在有效控制患者疼痛后协助指导患者下床活动，并鼓励患者循序渐进的增加散步活动的时间。
5.5营养支持 重度脊柱畸形患者多合并全身营养状况差，低体质指数（body mass index,BMI),全身情况评估需多学科协作，进行多学科评估，包括营养科、麻醉科等；鼓励病人多饮水，进食富含蛋白质、维生素，粗纤维的营养饮食，加强营养，增强抵抗力，防止便秘及泌尿系的感染；对于营养不良及进食困难的患者，请营养科会诊，根据患者身体状况配制营养液，辅助肠内营养支持治疗，必要时留置鼻肠管，用输液泵以50-100ml/h的速度泵入肠内营养液，防止反流。
5.6健康教育 患者行头盆环牵引术后2~4周评估全身状况良好后回家继续牵引，定期返院观察调整至二期手术，加强随访联系，做好相关注意事项的指导，包括病情变化的观察、预防钢针眼感染、牵引装置固定情况、肺功能训练、饮食营养等，有异常及时到院检查，并保持积极乐观的心态[10]。
8.小结
严重脊柱畸形患者直接行一期手术风险大，术后并发症多，在矫形术前行头盆环牵引可减少畸形角度，减少术后并发症，提高矫形率[11]。严重脊柱畸形的治疗需要医生精湛技术的同时对护理工作要求较高，此类患者心理及身体状况特殊，并要承受长时间牵引被动体位的痛苦，护士需具备高度的责任心和爱心，丰富的临床经验和敏锐的观察能力。在头盆环牵引期间，护士精心的护理，使患者情绪稳定，无压疮、颅内感染、肺部感染、永久性神经功能损害等严重并发症发生，有效提高矫形术前的护理安全，保证了二期矫形手术的顺利进行。
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