万君
成都市龙泉驿区大面公立卫生院 四川 成都市610101
一般说来，高血压属于一种慢性疾病，大多数病人都需要通过长期服用降压药来治疗，以将血压水平控制在目标范围内，最大程度降低心脑血管事件的风险，降低死亡风险。降压药也被称为抗高血压药物，是一类能具有控制血压水平，用于高血压治疗的药物。降压药主要通过对交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及内皮素系统等产生影响，从生理方面调节血压水平，起到降压效用的。那么，您了解降压药吗？如何联合用药获得更好疗效？
1、降压药的种类
1.1利尿剂 这类降压药能够降低细胞外液容量以及心排血量，通过利钠作用降低血压水平。利尿剂的降压效用相对缓和，在用药2-3周后到达峰值，可用于轻度、中度高血压病人，尤其是老年收缩期高血压、心力衰竭合并高血压的病人中。代表药物：氢氯噻嗪。
1.2β受体阻滞剂 主要适用于无并发症、心率较快的年轻高血压群体，且降压效果较好。其中Β-1受体阻滞剂具有一定的改善心功能作用，可作为心脏功能低下、心衰等症状的药物。同时，β受体阻滞剂还能强化胰岛素抵抗作用，抑制低血糖时交感神经的刺激症状，对于糖尿病合并缺血性心脏病病人的治疗效果较好。这类降压药的副作用主要与支气管、血管平滑肌、脂肪代谢系统相关，可能造成喘息、糖代谢异常、心衰等，通常症状轻微、可预防。代表药物：美托洛尔。
1.3钙通道阻滞剂（CCB） 这类降压药具有以下几方面作用：①脑保护作用：相对于前面两类降压药，CCB类药物能够明显抑制脑卒中等症风险，加之其安全、有效的降压作用，是一种能够有效改善脑循环，并保护神经细胞的理想药物。CCB还能降低痴呆发生率。②心脏保护作用：CCB类药物可缓解心肌肥厚，明显能够降低冠脉痉挛引起的心绞痛风险。但相对于其他降压药而言，CCB类药物在预防心血管意外疾病的作用较弱，短效CCB还可能增加心衰病人的死亡风险。③肾脏保护作用：为避免肾功能进一步损伤，严格控制血压十分重要。CCB类药物应用后，明显降低了蛋白尿发生率，在糖尿病病人中效果显著。代表药物：氨氯地平。
1.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 作为最安全、有效的降压药，这两类降压药都是通过减少或阻断AT Ⅱ与受体结合，产生抑制作用实现控制血压的目的。特点是降压作用温和、糖脂代谢良好，心脏、肾脏保护作用好。此外，还可作用心衰、心梗、糖尿病、慢性肾病等疾病的治疗药物。代表药物：培哚普利、氯沙坦。
1.5α1受体阻滞剂 这类药物能够较为满意的改善病人血清脂质和空腹血糖水平，改善胰岛素耐受性，对于合并糖尿病的高血压病人疗效更好。α1受体广泛分布于膀胱三角区域、括约肌，有收缩作用。在应用这类药物时需要警惕直立性低血压，尤其是给药初期或剂量骤然增加时，要做好病人不同体位时血压变化的监测，结合病情确定使用剂量。此外，α1受体阻滞剂还可能造成体液潴留等问题。
2、降压药联合应用方案有哪些
联合应用降压药是目前降压治疗的基本方法，为确保血压控制在目标水平，大部分高血压病人都需要联合2种甚至以上的降压药进行治疗。两种降压药联合应用的机制应首先满足互补性，且具有相加的降压作用，最好还能相互抵消或减轻不良反应。联合用药的方案包括：①噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB：这两类药物应用具有协同作用，降压作用显著。
同时，后者能够拮抗前者长期应用导致的不良反应，例如低血钾等。②二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB：前者能够扩张动脉，后者对动脉、静脉均有一定的扩张效用，因此这种联合用药方案能够协同降压作用。踝部水肿是二氢吡啶类CCB最常见的不良反应，通过应用ACEI/ARB降压药能够减轻或抵消这类反应。有研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB+ARB治疗初始高血压病人的血压控制率较为理想。此外，对应的其他联合用药方案也能改善CCB引起的心率加快等不良反应。③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：通过这种联合治疗的方案，能够降低高血压病人的脑卒中风险。④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB能够扩张血管、轻微增加心率，正好能够抵消后者缩血管、降心率的作用，二者联合应用明显能够减轻不良反应。
目前，我国临床主要推荐的优化联合降压方案包括：二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB，ARB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。多种药物的联合应用方面：①三种药物联合应用时，主要在上述诸联合用药方案中对症选择另一种降压药，构成三联方案。其中二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂是较为常用的一种三联方案。②四种药物联合的方案，主要用于难治性高血压病人中，常常是在前述三联方案基础上，增加比如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物。
3、降压药联合应用的优势
对于大多数的高血压病人来说，在单一药物无法有效控制血压时，增加药物剂量通常伴随着不良反应，病人耐受性大大降低。通过联合不同类别的降压药具有协同降压作用，不仅能够增强降压效果，还能抵消或减轻不良反应，通常采用小剂量两种或两种以上的降压药联合使用能够使血压达到目标水平。降压药联合应用的优势主要体现在以下几方面：
3.1提高效率 前面我们已经提到，通过降压药物的联合使用能够增强药物的降压效果。通常来说，在联合应用的两种药物中，若第一种药物单独使用能够降血压降低10mmHg，第二种药物可以降低5mmHg，那么联合应用的情况下，降低的血压就不只是15mmHg，可能是20mmHg或者25mmHg，也就是说通过联合用药，获得了“1+1＞2”的降压效率。
3.2减少药物剂量 通常来说，要想将血压水平控制在某一范围，若应用单一的降压药物往往需要较大的剂量，而许多的药物不良反应和使用剂量呈正相关，也就是说剂量越大越容易造成副作用。如果此时采用比如两种药物的联合应用，则两种药物都可采取小剂量，可能是常规量的1/2，或者常规量的1/4，协同降压作用。
3.3抵消不良反应 临床医生通过对病人高血压程度、不同类别药物特性进行分析，结合临床经验，可以设计一些优化的组合方案，从而抵消药物不良反应。例如，钙离子拮抗剂，可能引起部分病人水肿，如果联合用药选择利尿剂，就能促进水分排出，抵消前者不良反应。再者，部分病人在服用钙离子拮抗剂后可能出现心动过速等现象，通过联合β受体阻滞剂，可以缓解或消除心动过速的不良反应。
3.4减少医疗费用 这种降低医疗费用的优势主要体现在固定复方制剂上，通过将两类药物的有效成分固定到一片药物中，其费用就会大大降低。同时，这种固定处方制剂的价格相对便宜，多数病人的接受度更高。
4、小结
联合用药已成为控制血压水平的一种主流观念和方法，不必过于担心是否多种药物的不良反应更多，医生通常会根据不同类别降压药的特性，结合病情、临床经验等方面，为您选择最适合、最合理的个体优化治疗方案，在遵医嘱用药的情况下治疗，是相对安全、有效的。此外，高血压病人在日常生活或服药过程中出现任何异常情况，也应及时就诊，以便医生调整降压方案，将血压稳定控制在目标水平。