庞东园
四川省泸州市合江县神臂城镇卫生院，四川省泸州市，646202
众所周知，目前最有效的肠癌治疗手段是外科切除手术。近年随着医疗技术进步，腹腔镜微创技术已在国内普及与广泛应用。但是在实际临床中，我们还是会遇到很多患者及家属来询问，肠癌切除手术到底选择“微创手术”还是“开放手术”？不开腹的腹腔镜微创手术能够切干净癌灶吗？微创手术远期效果如何？本文将与大家介绍肠癌手术治疗相关知识。
1什么是肠癌？
结肠癌、直肠癌均统称为大肠癌，是我国常见的一种恶性肿瘤，本病的死亡率呈逐年升高的趋势。大量研究证实，大肠癌的发生是多项因素长期综合作用的结果，遗传因素约占25%～30%，环境及生活习惯约占60%～70%。其中，生活习惯通常是指作息及日常饮食习惯，例如：饮酒、长期使用腌制食物、高脂高蛋白饮食等。
在临床上，大多数肠癌是由肠息肉演变而来的，由于没有及时发现肠息肉对其进行干预，就会逐渐进展为癌灶。因此，对于肠癌的诊治应做到早筛查、早诊断、早治疗有数据显示，大肠癌患者早期治愈率最高可达到98%。
肠癌的治疗以根治性手术治疗为主，根据患者实际病情（部位、病理分期）部分患者在术后可能还需要进行放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等。其中，根治性手术有开腹手术和腹腔镜微创根治术。
2什么是开腹肠癌切除手术？
开腹手术大家都熟悉，其实以往肠癌根治性手术治疗的主要术式，大部分患者会认为开腹手术能够对病灶看得更清楚，术中操作空间大，可切“干净”病灶，临床多年实践也证实其效果。然而，开腹手术切口大，患者术后疼痛剧烈，部分患者由于疼痛而长时间静卧，不活动、不敢咳嗽，故此部分患者术后肺部感染、下肢深静脉血栓形成风险较高，对机体伤害较大。
3什么是腹腔镜下肠癌切除术？
腹腔镜手术是近10多年兴起的一种微创手术方法，随着微创技术不断发展，其已成为肠癌根治性治疗的首选术式。在手术过程中，手术医师在腹部相应位置开4个长约1.0cm的小孔，置入手术器械。医师通过抓持器械代替双手，探查腹腔内病变情况，并将肿瘤切除干净。目前已有多项研究证实，腹腔镜手术切除“干净”的效果与传统开腹手术相当，两种术式患者的5年生存率、术后复发率无明显的差异。通俗地说，与开腹手术相比，腹腔镜下肠癌切除术具有创伤少、并发症发生率低、术后恢复迅速、疼痛轻等优点。
但腹腔镜手术还是有其缺点的，例如：①腹腔镜手术的器械设备较为昂贵，操作复杂，对手术医生有较高的专业技能要求。②腹腔镜手术需要助手配合完成扶镜、辅助操作等，故对手术团队的协助性有较高的要求。③腹腔镜手术器械活动度相对受到限制，术中操作范围较开腹手术要小。
4开腹手术与腹腔镜切除术的区别
项目 开腹手术 腹腔镜手术
治疗目的 两种手术方式的治疗目的是相同的，均是“切干净”肿瘤病灶，就是医生常说的根治性治疗，一般包括病灶切除+淋巴结清扫
手术切除范围 两种术式的切除范围、根治程度是一致的，包括病变肠段及其系膜、供应血管及引流淋巴区。
手术疗效 两种术式的近期治疗效果，即病灶清除率无明显的差异，但从远期效果看，包括患者的生存率及预后情况，两种术式的5年生存率相当，但腹腔镜手术治疗对患者机体创伤较小，术后并发症发生率低，患者生存质量更高，故腹腔镜手术的远期疗效相对更为理想。
手术麻醉方式 全麻 全麻，或者全麻复合腰麻
手术工具 手术刀、手术剪、镊子、缝合针、钳类、牵开器、电刀 气腹装置、腹腔镜及其专用手术刀、镊、分离器、冷光源、摄像系统、电刀、电凝器
手术时间 较短 时间相对更长，但也与手术主刀医生的专业技术水平有关
术野范围 人眼可直视的切口附近 腹腔内摄像头可达范围，其手术视野相对更全面，能够减少遗漏。
同时，人体的直肠位于狭窄骨盆之间，开腹手术通常是靠医生触觉，而不是在直视下操作，故有些操作步骤相对粗糙、盲目，但腹腔镜手术的视角由俯视变为平视，即将远视变为近视放大视野，使结构解剖操作更为精细
术后恢复情况 手术创伤相对较大，机体恢复速度较慢，通常需要6～8周 手术创伤较少，故恢复速度较快，一般2周左右
术后住院时间 相对较长，通常是7～15天 住院时间段，通常3～7天
术后并发症发生风险 术后肺部感染、切口感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生风险高 并发症发生率较低
术后患者生活质量 对患者生活质量影响较大；患煮熟后疼痛程度较严重，持续时间较长；由于术中失血量较多，术后身体虚弱较明显 对患者生活质量影响较小；术后疼痛程度较低，持续时间短；术中失血量相对较少，故患者恢复快，虚弱感不明显
5术后注意事项及康复护理
（1）术后切口护理
开腹手术患者的腹部切口一般在术后6～7天愈合，故通常在术后7～10天才可以拆线。而对于腹腔镜手术患者，切口较小，一般在3～5天愈合，故此类型患者通常在5～7天拆线。然而还需注意，对于存有贫血、糖尿病、低蛋白血症病史的患者以及老年人，切口愈合速度会相对减慢，愈合时间有所延长。但如果切口在术后较长时间仍未愈合，需及时到医院就诊。
同时，在切口愈合过程中有少量液体渗出是正常现象，可通过局部消毒，更换敷料解决此问题。但如果液体渗出量较多，可能是出现切口感染或脂肪液化，需及时就诊。
切口出现红肿情况也需注意，这有可能是切口感染，或局部皮肤对缝线排异，此情况需先咨询医生再做进一步处理。但如果切口出现化脓，需尽快就诊，清洗消毒切口，并使用抗菌药物抗感染。此外，在切口愈合过程中伤口周围皮肤可能会感到瘙痒，这是切口组织增生所引起的，不必进行处理，但不要接触切口，以免发生感染。
（2）定期复查
手术成功了，并不代表治疗结束。首先需要的是定期复查。流行病学调查显示，大肠癌术后2年内复发或转移发生率约80%，故术后2年内需要重点加强复查，同时有10%～20%肠癌患者复发、转移发生在术后3～5年，故术后3～5年每隔6个月复查一次即可。术后5年以上1年复查1次。参考《卫生部中国结直肠癌诊疗规范(2015)》以及2016年NCCN指南，大肠癌患者术后复查频率及内容见下表。
项目 时间 术后1～2年 术后3～5年 术后5年以上
病史和体检 3个月1次 3个月1次 6个月1次 1年1次
CEA、CA19-9 3个月1次 3个月1次 6个月1次 1年1次
肝功能 3个月1次 3个月1次 6个月1次 1年1次
腹腔、盆腔超声 3个月1次 3个月1次 6个月1次 1年1次
结肠镜 6个月1次 1年1次 1年1次 1年1次
胸片 6个月1次 6个月1次 1年1次 1年1次
胸腹盆腔CT或MRI 6个月1次 1年1次 1年1次 1年1次
（3）改善饮食习惯
根治性手术治疗虽然将肿瘤病灶切除了，但受手术应激反应、疼痛等因素影响机体处于高分解代谢状态，这会在一定程度上影响食物的吸收与消化，影响患者的营养状况及其机体恢复速度。因此，在术后早期患者尽量少吃或不吃大块肉类、杂粮、纤维素高的水果蔬菜等难消化食物，以免诱发炎症性肠梗阻。同时还需避免进食油腻生冷、辛辣等刺激性食物或易产气食物，以预后术后腹胀腹痛发生。
（4）调整生活方式
在日常生活方面，患者需要合理安排时间，调整工作强度，避免过度劳累，并要坚持科学运动，提高自身的抵抗力，以及戒烟酒酒，以预防肠癌复发或癌灶转移。
总之，与开腹手术相比，腹腔镜手术能够在保证肠癌疗效的同时，减少手术对腹腔脏器、整体内环境的不良影响，使患者能够尽早恢复。同时在术后还需注意定期复查、改善饮食习惯、调整生活方式，预防肿瘤复发或转移。