刘文兵
成都市青白江区人民医院泌尿外科 四川成都610300
膀胱癌对于我们来说并不陌生，是比较常见的一种泌尿系统的恶性肿瘤，同时也最常见的十大肿瘤之一。根据数据显示，膀胱癌在我国泌尿生殖系统中发病率是最高的，居首位。膀胱癌这种疾病在任何年龄都是有可能会发生的，儿童也不例外。但是年龄越大，发病率就会越高，在50-70岁这个年龄段，发病率是最高的。除了年龄方面，男性的发病率也比女性要高出3-4倍。
膀胱癌的主要类型有膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌、膀胱鳞状细胞癌，还有一些发生率比较小的罕见类型有膀胱类癌、膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌。在这些病变中，我们最常会遇到的是膀胱尿路上皮癌，超过90%的膀胱癌都是这种类型的病变，因此，通常说到膀胱癌大多数都是这一类型。
可以引发膀胱癌的因素非常的复杂，有遗传方面的，也有环境方面的。目前比较明确的可以导致膀胱癌的是吸烟和长期接触芳香胺类化学物质。膀胱癌中有大约30%-50%是因为吸烟引起的，随着烟龄的增加，患病的概率也随之上升，吸烟可以增加2-6倍的患病率；另外一种危险因素是长期接触像苯胺、2-萘胺、1-萘胺、二氨基联苯等化学物质，会增加膀胱癌的患病率，因为接触这些化学物质而患病的患者大约占四分之一。在以下几种产业中工作的人非常容易患病，分别为铝制品、煤炭气化、焦油、沥青、染料、橡胶等。
患有膀胱癌的病人在最开始的时候会出现血尿，一般都是无痛、间歇性的，大多数人、都是肉眼可见的，也有镜下血尿的情况。这种情况有的时候就会出现一次或者一至几天不等，慢慢就会自行消失或减退，有的患者可能在此期间服药治疗，就会让患者以为病已经好了。而膀胱癌的肿瘤大小、波及范围、恶性程度等与血尿的持续时间不一定就是成正比的，有的时候肿瘤都已经发展到了晚期或者已经长很大的时候才刚刚出现血尿，而血尿大量出现的时候可能只是一个很小的肿瘤。
非肌层浸润性膀胱癌( non-muscleinvasive bladder cancer，NMIBC)是膀胱尿路上皮癌的一种，占初发膀胱癌的70%。对于这种膀胱癌的手术治疗主要分为三种，下面就来分别介绍一下这三种手术方式。
一、经尿道膀胱肿瘤切除术
经尿道膀胱肿瘤切除术( transurethral resectionof bladder tumor，TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的主要的治疗手段。对肿瘤进行分级的时候都是要利用第一次经尿道膀胱肿瘤切除术的病理结果来确定的。这种手术操作起来比较简单，对病人的伤害小，并发症相对要少也不会造成腹壁种植转移，最主要的一点就是可以保留膀胱。这种方法已经成为非肌层浸润性膀胱癌早期的诊断和治疗的主要方法。与膀胱部分切除术相比，这种方法术后五年的生存率和复发率都要优于前者。但是经尿道膀胱肿瘤切除术有它的优点一样也是会有缺点和不足，这种手术对技术的要求非常高，手术的过程中比较容易出血，膀胱也容易穿孔。对一些长在膀胱的顶部和颈部的肿瘤比较难切除，而切除长在旁观侧壁下方的肿瘤还容易引起闭孔神经反射。
因此在利用经尿道膀胱肿瘤切除术进行治疗的时候有一些需要注意的方面。
（一）在切除膀胱顶部肿瘤的时候比较容易引起膀胱穿孔，因此在进行该部位肿瘤切除的时候要观察其他部位的肿瘤是否都已经切除完毕。
（二）当肿瘤比较大并且基底没有暴露出来的时候，要从一侧开始逐层切割，当基底暴露的时候就要从基底将其彻底切除，不要围着肿瘤切割，引发出血影响视线。
（三）在进行膀胱侧壁下方的肿瘤切除的时候，可以将闭孔神经阻滞后再进行切除。
（四）如果肿瘤长在输尿管附近，在手术的过程中使用利尿剂，保证病人排尿正常，尽量避免使用电凝，以免出现瘢痕引起输尿管口狭窄。
二、经尿道激光手术
经尿道激光手术也是治疗非肌层浸润性膀胱癌的一种方法，它的疗效和复发的概率和经尿道膀胱肿瘤切除术非常的相近，可以分为固体、气体、染料、半导体四种激光。不同的波长其治疗效果也不相同，波长变长的时候汽化效果减弱，但是凝固效果增加了。当激光被吸收以后，光能被转化为热能，是肿瘤组织汽化、凝固、坏死，进而达到治疗的目的。这种手术方式使肿瘤的组织细胞大多数都被汽化破坏，因此没办法提供标本进行病理分析，对于一些原发的膀胱癌和还没有进行明确诊断的肿瘤不建议使用这种手术方式，而且手术的费用比较高，也不可避免膀胱穿孔的风险。经尿道激光手术比较适合用在低级别的肿瘤和直径小于两公分的浅表的非肌层浸润性膀胱癌以及苔藓样肿瘤的治疗上，它优点也有很多。
（一）对组织的穿透浅，对周围的组织只有轻微的损伤，止血的效果好。不会出现因出血引起的视野模糊。
（二）在进行手术的时候不会产生电流，避免了闭孔神经反射，大大减少了膀胱穿孔和大出血的出现。
（三）在切除肿瘤之前，可以先将其周围的淋巴管和血管封闭，最大限度的减少了术中肿瘤转移。
（四）一些身体比较弱的老年人或者有凝血障碍甚至安装心脏起搏器的病人都可以进行这种手术。
三、光动力学治疗
光动力学治疗( photodynamic therapy，PDT)是一种通过膀胱镜将激光与光敏剂进行结合的治疗方式。光敏物质比较容易被癌组织“接受”，癌组织与光敏剂结合后，遇到可以穿透组织的具有适当波长的可见光时，会通过光动力学反应产生单态氧，进而将癌细胞及其血管系统杀伤杀死。这种治疗手段具有靶向性，适用于多中心发生和复发性比较很高的膀胱癌。这种方法不接触肿瘤但是却可以阻断肿瘤所在的淋巴管，切断肿瘤的营养供给，复发的概率非常低，患者的痛苦也比较小。但是针对一些比较大的肿瘤，照射的时间比较长，大约一到两周的时间肿瘤组织才会坏死脱落。