徐双景 罗艳
昆山市康复医院 江苏苏州 215300
摘要：鼻饲管常应用于保证经口摄入不足患者的营养摄入[1] ，维持或促进营养状态(、功能和活动的康复、生活质量，降低死亡率。适用于严重吞咽功能障碍、抑郁、早中期痴呆者，以及营养不良或者营养不良风险的老年患者、失能老人，3天以上不能经口进食患者，以及肠内营养大于4周的患者[2]。但临床及康复工作中对于鼻饲管拔管的指标，尚无明确指南。因此，根据笔者综述文献探寻鼻饲应用综合因素分析及指标。
关键词：鼻饲管 吞咽障碍 营养不良 评估量表
鼻饲管应用范围广泛，不仅用于各种病因引起的吞咽障碍，包括神经系统疾病：脑血管意外、脑外伤综合症、头颈部肿瘤、帕金森症、肌萎缩侧硬化症、多发性硬化等，还包括气管切开、气管插管、使用镇静剂的住院患者。但是随之病情的恢复，则需要及时拔除鼻饲管，而拔除鼻饲管是需要进行多方面的评估。国外研究学者从摄取、吞咽、精力和食欲三个维度考虑患者进食状况[3]，日本学者更是从意识、全身状况、呼吸状态、认知、咀嚼、姿势、营养等多方面的评估[4]。因此本人旨在从认知、营养、精力（精气神）、呼吸与咳嗽、肺炎以及吞咽严重程度等整体上评估患者的状况，为临床提供拔管依据，从而安全而及早拔除鼻饲管，减轻患者痛苦。
1.意识和认知水平
吞咽需要延髓和大脑皮层共同发挥作用，需要完整认知作为前提和诱导,临床上常用格拉斯哥昏迷量表 ( GCS) 评估意识水平，包括睁眼反应、语言反应、运动反应等计分项目，分为意识清楚、轻度、中度意识障碍、昏迷、严重脑损害。改进的昏迷康复量表GCS-R新增了听觉、视觉、交流水平，可评估植物状态和最低意识状态，最低意识状态保留部分吞咽功能，能否配合完成部分吞咽评估和治疗目前还没有研究。Soo Yung[5]等实验中发现, 认知对吞咽性作用主要表现在口腔障碍方面。特别是注意视觉及执行能力。临床上常用认知障碍常使用简易精神状态检查( MMSE)和蒙特利尔认知测试( MoCA)对认知进行评估。帕金森患者则选用帕金森病认知结局量表(SCOPA-COG) 和帕金森病认知评定量表 (PD-CRS)、Mattis 痴呆量表( MDRS)进行综合评定[6]。 临床上吞咽评估量表中改良曼恩能力评估量表（MASA)、吞糊验（GUSS）、标准吞咽功能评价量表（SSA）中也有意识和认知的评估，主要涉及意识，吞咽时合作度。
2.呼吸和咳嗽
吞咽与呼吸密切相关，首先是呼吸模式异常，正常吞咽发生在在呼气的初期或吸气的终期完成，而且吞咽的瞬间呼吸暂时停止（约0.3-0.6S)，随后，重新的呼吸过程由呼气开始。常见的呼吸模式包括过度呼吸、端坐呼吸和呼吸困难，。帕金森病患者呼吸模式多为吸气-吞咽-吸气，异于常人.其次是呼吸肌评估，有最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP)反应呼吸肌的肌力，有最大自主通气量（MVV）代表呼吸肌耐力。再者是肺功能评估常用用力肺活量 (FVC) 、1 s用力呼气量 ( FEV1)和峰值呼气流速（PEF），反应肺通气功能。其中最大呼气流速反应了机体排出气道内分泌物和异物的功能，体现咳嗽能力。咳嗽能力弱导致误吸量逐渐积累，从而引发肺炎。
3营养
吞咽障碍与营养不良关系密切，可互为因果形成恶性循环。营养风险会导致住院日延长，并发症增加及死亡率增加。常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查工具（NRS-2002）营养不良通用筛查工具（MUST）、微型营养评估简表（MNA-SF）、重症患者营养风险评分（NUTRIC)。其中当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险，当营养状态评分单项≥3分时，直接诊断“营养不良”，进行营养支持[7]。该工具被多家营养学会、医学会推荐为营养风险筛查的首选工具。人体测量学数据包括体重指数（BMI）、肱 三头肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌围（AMC）[8]，体重指数 < 18.50为存在慢性蛋白质—能量营养不良。实验室指标中血清白蛋白，这是一种具有肝脏合成和相对较长的半衰期的蛋白质，在没有明显炎症的情况下是营养状况和预后的良好标志。前白蛋白可能有助于监测短期内营养状况的变化[9]。CRP已被发现预测蛛网膜下腔出血患者的血管痉挛和长期结果[10]，评估是否存在高代谢，从而出现负能量平衡。胃超声检查和放射性核素显像技术用于胃排空检测，决定是否应用幽门管喂养。
4.吸入性肺炎
吸入性肺炎是吞咽障碍最严重的并发症，其主要原因是导致患者死亡，吸入性肺炎诊断参照西医诊断标准，治疗期间禁止经口鼻饲，同时吸入性肺炎与以下危险因素相关:高龄、口腔卫生不良(定植)、营养不良、吸烟、使用抗生素和吸入器、脱水和免疫力下降等[11]。与宿主防御障碍相关，如异常咳嗽反射、咽清障碍、吸入物的数量和细菌浓度[12]。研究显示无论吞咽功能、认知水平或一般功能水平如何，鼻饲管前后吸入少量液体的风险无显著差异[13]。也有国内学者发现独立危险因素包括鼻饲时间＞ 2个月，即鼻饲管也有可能导致吸入性肺炎，因为长期鼻饲一方面延缓喉上抬及食管上括约肌开放，另一方面作为异物刺激产生更多分泌物，反而加重吞咽障碍，增加误吸。
5.气管切开
气管切开与吞咽障碍有一定的因果关系，既独立又相互影响，要区分气管切开前吞咽障碍和气管切拔管后吞咽障碍[14]。公认的气管切拔管后吞咽障碍的危险因素是长时间的气管插管及机械通气。特别是治疗期间气囊压力、带管时间、拔除气管插管时、气囊放气方式、边拔管边吸痰及体位是咽喉部损伤危险因素[15]。气管切开后吞咽障碍的评估通常在仪器评估前采用蓝色染料实验[16]，染色营养液后观察气道分泌物颜色，观察是否存在误吸。当然吞钡透视实验检查(VFSS)是诊断的吞咽障碍的金标准，考虑检查的辐射性和不方便性，纤维喉内镜检查(FESS)发挥床边检查的优势，直观清晰地观察患者咽喉部及气道的情况，在ICU中评估吞咽障碍应用广泛[17]。
6.吞咽障碍严重程度评估
吞咽障碍严重程度评估包括床边评估、仪器评估。床旁评估中洼田饮水试验方便、简单、可重复、易操作，是目前临床应用最广的早期误吸筛查方法。Ⅲ级～Ⅴ级为异常，可考虑鼻饲，但饮水试验不能评估吞咽食物的能力。Gugging吞咽功能评估表（ＧＵＳＳ）对进食方式有指导，如：中度吞咽障碍（吞糊成果，不能吞咽液体和固态食物）建议禁用液态食物，治疗可选用直接或间接鼻饲、增稠剂，重度吞咽障碍（不能吞咽糊状食物）直接禁止经口进食，进行肠内营养。
8分量穿透-误吸量表[18]是VFSS评估较常用的量表，总共8分，食团达到声带水平以下，尽管自主地努力清除但是不能清除到气道外（7分）或不能自主地努力清除（8分）已发生严重误吸，建议胃肠营养。吞钡透视评估量表（VDS）总分100分，包括喉上抬、梨状窝滞留、误吸等半定量评估，较全面反映吞咽功能。纤维鼻咽内镜吞咽障碍严重程度量表（FEDSS）[18]是以咽部残留严重程度评定量评估渗透／误吸共8分能准确评估误吸的严重程，4分以即上保护性反射缺乏或减弱，比较直观反应患者的误吸程度。
小结
目前，临床上缺乏指导吞咽障碍患者鼻饲应用的临床量表，吞咽障碍的评估量表较多而复杂，多针对饮水、进食，未系统的评估患者的甚至、认知、营养、气切。而缺失或者错误的评估常常出现过早拔除鼻饲管导致营养不良和肺炎，或者长期留置胃管导致失用性萎缩、降低生活质量等问题，鼻饲喂养是阶段状态，而评估鼻饲管拔除的时机，则综合考虑多方面因素。在今后的研究中，应尽快制定相应的指南，从而减少并发症、促进患者全面康复具有重要意义。
参考文献
[1] Groher ME, Groher TP. When safe oral feeding is threatened: end-of-life options and decisions. Top Lang Disorders[J]. 2012,32:149-67.
[2] 胡延秋,程云等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建[J]. 中华护理学杂志,2016 ,51(2)：133-141.
[3] 张露,蒋红,张秀英.脑卒中患者进食困难综合评估及其营养状况的相关性分析研究[J].护士进修杂志.2017 ,32 (21) :1923-1927.
[4] Westergren A.Lindholm C,Mattsson A,et al.Minimal eating observation form: reliability and validity[J] .J Nutr Aging .2009,13(1):6-11.
[5] Soo Yung JO, Jeong-Won Hwang, Sung-Bom Pyun.Relationship Between Cognitive Function and Dysphagia After Stroke[J].Ann Rehabil Med, 2017, 41 (4) :564-572.
[6] Litvan I, Aarsland D, Adler CH, et al. MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson's disease: critical review of PD-MCI [J]. Mov Disord, 2011, 26(10): 1814-1824.
[7] 王左生, 王丽梅.言语治疗技术[M].北京:人民卫生出版社, 2016:127.
[8] Hutchinson E,Wilson N. Acute stroke.dysphagia and nutritional support[J].Br J CommunityNurs,2013,18(Suppl 5)：S26-S29.
[9] Pe?a Morant VJ, Martín Loeches I, Ruíz SS (n.d.) Requerimientos nutricionales e ingestas dietéticas recomendadas. In: Gil HA (ed) Tratado de nutrición Tomo III Nutrición humana en el Estado de salud Grupo acción médica. Grupo Aula Médica, Madrid, pp 45–79.
[10] Turner CL, Budohoski K, Smith C, Hutchinson PJ, KirkpatrickPJ. Elevated baseline C-reactive protein as a predictor of out-come after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: data from the simvastatin in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (STASH)trial. Neurosurgery. 015;77(5):786.
[11] Ortega Fernández O, Clavé P (2013) Oral hygiene, aspiration, and aspiration pneumonia: b from pathophysiology to therapeutic strategies. Curr Phys Med Rehabil Rep 1:292–295
[12] 廖耀华,伍琼文.脑卒中后吞咽功能障碍患者继发吸入性肺炎的独立危险因素分析[J].中国医药科学.2019,9(14):172-174.
[13] Gowun Kim , Sora Baek.Effect of Nasogastric Tube on Aspiration Risk: Results from 147
Patients with Dysphagia and Literature Review.Dysphagia (2018) 33:731–738.
[14] Edward A. Bittner and Ulrich Schmidt.Oral Feeding, Dysphagia and Aspiration in Tracheostomized Patients[J].Bittner and Ulrich Schmidt.2015:553-555
[15] 林平泽，李爱娟.气管插管患者拔管后获得性吞咽障碍的研究进展.东南国防医药[J]. 2019 ,21(1):79-83.
[16] O′Neil-Pirozzi TM, Lisiecki DJ, Momose DKJ, et al.Simultaneous modified barium swallow and blue dye tests: a determination of the accuracy of blue dye test aspiration findings. Dysphagia. 2003;18:32–8
[17]Wouter van Snippenburg1, Anke Kroner .Awareness and Management of Dysphagia in Dutch Intensive Care Units: A Nationwide Survey.Dysphagia ,2019,34:220-228.
[18]Rosenbek JC,Robbins J A,Roecken E B,et al. A penetration-aspiration scale[J].Dysphagia,1996,11(2)：93-98.
作者简介：徐双景，女，主治医师，昆山市康复医院.
通讯作者：罗艳，女，主任医师，昆山市康复医院.
基金项目:昆山市社会发展科技专项 （编号:KS1770）.