李治，李丽艳，胡粉英，于亚娜，郝琳
河北省沧州中西医结合医院，河北沧州 061000
下肢动脉硬化闭塞症（arterial sclerosis occlusion，ASO）是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄、闭塞引起的下肢缺血性疾病，是全身动脉硬化的局部表现。主要临床症状为下肢缺血性疼痛、间歇性跛行、肢体坏死，严重影响患者生活质量，ASO患者多合并有严重的心脑血管等全身性疾病，治疗效果欠佳且死亡率高。近年来，随着人民生活水平提高，平均寿命不断延长，加上饮食习惯的改变，ASO的发病率也在逐年增加[1]。该病治疗方法较多，包括药物治疗（西药、中医中药）、外科手术、介入、干细胞移植等，目前中医药应用在周围血管疾病治疗方面日益受到人们的关注和重视，尤其对早期动脉硬化闭塞证及错过外科手术或介入治疗的严重ASO患者效果较好，现综述如下：
1、中药内服
夏源泉[2]采用四妙勇安汤加减配合前列腺素E治疗动脉硬化闭塞症40例，1疗程后，痊愈24例，占60%，显效8例，占20%，有效6例，占15%，无效2例，占5%，总有效率95%。刘惠洁[3]采用黄芪通脉汤治疗闭塞性动脉硬化症120例，结果临床治愈42例，占35%，显效55例，占45.8%，有效22例，占18.3%，无效1例，占0.8%，总有效率为82.6%。郭玉奇等[4]采用通脉汤治疗动脉硬化性闭塞症Ⅲ期87例，祖国医学辨证分阴虚毒热型、湿热毒蕴型、气血两虚型，治疗时随证加减，结果治愈32例，占36.78%，显效40例，占45.97%，好转7例，占8.04%，未愈（截肢）8例，占9.19%，显愈率82.75%，总有效率90.79%。孙连庆等[5]采用黄芪通脉汤治疗ASO，了解该药对血管内皮功能的影响，治疗后患者EDD明显改善，ET-1、TXB2水平降低，NO、6-Keto-GF1α水平升高。王新玲[6]采用银山通络饮加减治疗动脉硬化闭塞症157例，结果治愈92例，好转51例，未愈14例，总有效率为91.42%。许保华等[7]采用益气化瘀汤治疗55例ASO，结果治疗组总有效率及治愈率分别为87.27%、34.55%，对照组为72.22%、33.33%，两组总有效率与治愈率比较有显著性差异（P﹤0.01，P﹤0.05）。鞠振国等[8]自拟温经通络活血汤治疗ASO，结果治疗组总有效率为93.33%，对照组为70.0%，两组疗效比较差异有统计学意义（P﹤0.05），治疗组血脂明显下降，优于对照组（P﹤0.05）。郑茹文等[9]在西医常规治疗基础上加用固本通脉汤治疗动脉硬化性闭塞症50例，结果治疗组50例中，治愈28例，显效17例，进步3例，无效2例，总有效率96%，对照组41例中，临床治愈15例，显效10例，进步8例，无效8例，总有效率80.49%，两组疗效比较有显著差异（P﹤0.05）。唐丽[10]采用当归四逆汤治疗36例ASO，结果治疗组总有效率88.89%，对照组为72.22%（P﹤0.01），治疗组治愈率38.89%，对照组33.33%，两组比较有显著意义（P﹤0.05）。鲍云林[11]应用补阳还五汤治疗ASO，结果因血管狭窄的程度不同，治愈率有很大的差别，其中轻度5例，全部治愈，治愈率100%；中度4例，治愈3例，显效1例，有效率100%，治愈率75%；重度2例，治疗10-15天，无效，转介入治疗后，1例好转，1例截肢，中药益气活血疗法有很好的抗凝、溶栓、降低血粘稠度的作用，随着血液的稀释，血栓的机化，血管腔扩大，局部血流量的增加，症状也随之缓解。鞠上等[12]采用温肾健脾法治疗早期糖尿病动脉硬化闭塞症，结果观察组总有效率78.26%，对照组59.57%，观察组优于对照组，观察组血浆一氧化氮、一氧化氮合酶水平明显高于对照组，温肾健脾中药通过调节体内一氧化氮及一氧化氮合酶的含量，保护受损的血管内皮细胞，减缓粥样斑块的形成，减少血小板聚集。王伏声等[13]采用扶阳通脉饮治疗ASO，能有效改善患者肢体症状；增加EF，改善肢体动脉压，TCPO2；改善血管的舒缩功能；保护内皮细胞。该方注重扶助心脾肾之阳气，开气血化生之源，使血得气帅而行，瘀因血行而祛，痰因脾运而化。组方思想兼顾了整体与局部关系、正虚邪实的缓急，从虚、从瘀论治是其主法。张波等[14]采用中西医结合治疗ASO，结果Ⅰ期，总有效率100%，Ⅱ期92.3%，Ⅲ期50%，现代药理研究表明活血化瘀药具有血管扩展作用，可改善微循环，能改善中枢系统缺血缺氧，减轻疼痛的发生，对组织的营养障碍有明显的恢复作用；可抑制血小板黏附、聚集及释放，并可增强纤维蛋白溶解的活性，能有效改善血液的流动性质，解除血液的浓、黏、凝、聚状态，具有降脂、调节免疫、抗炎、镇痛、促进组织修复等作用。
2、中药外用
吴玉泉[15]采用温经复脉汤治疗Ⅱ期ASO，治疗组在常规扩血管药物基础上加用自拟温经复脉汤熏蒸治疗，两个月后治疗组在临床疗效、血管管径直径、内膜厚度、斑块大小的改善及症状积分等方面均优于对照组（P＜0.05）。吴刚[16]采用自制动脉灵合剂配合局部创面外敷脉管炎三号膏治疗ASO脉络瘀热证127例，结果治疗后82例患者侧支血管较前增多，从临床症状、体征改善情况来看，动脉灵合剂对肢体皮肤发凉、间隙性跛行、静息痛、溃疡愈合等症状改善明显（P﹤0.01），治疗后血粘度（高、低切）、血浆粘度比、纤维蛋白原三项指标下降明显（P﹤0.01）。刘国珠等[17]采用前列地尔同时予温经散寒、活血止痛中药泡足治疗老年下肢动脉硬化性闭塞症40例并辅以规范的护理措施（心理、饮食、足部护理、步行锻炼），可明显提高疗效，改善患者的生存质量，治疗组痊愈19例，显效11例，有效6例，无效4例，总有效率90.6%；对照组总有效率72.5%，治疗组疗效明显优于对照组（P﹤0.05）。侯玉芬等[18]应用补阳还五汤加减内服及药渣外洗，配合活血通脉片治疗Ⅰ、Ⅱ期闭塞性动脉硬化症86例，本组临床治愈35例，显效31例，进步13例，无效7例。总有效率为91.86%，缓解肢体疼痛有效率90.57%。
3、中成药
崔炎等[19]观察到通脉丸可改善ASO患者的血管内皮功能并可明显降低动脉硬化及高血压引起的血管内皮的炎症反应。石杏柳等[20]采用六虫胶囊治疗ASO脉络血瘀证，结果治疗组总有效率为86.7%，对照组为72.3%，有显著差异（P﹤0.05），其作用机制为通过降低血粘度，促进微小血管网形成而增加远端血流量，从而改善缺血症状。王全胜等[21]采用温通化瘀丸治疗下肢动脉硬化闭塞症32例，结果治疗组综合疗效明显优于对照组，其血液流变性、血脂改善明显优于对照组。张玉峰[22]采用通痹胶囊治疗周围动脉硬化性闭塞症52例，结果治疗组总有效率92.3%，对照组61.3%，两组比较差异有显著性意义（P﹤0.01）。赵钢等[23]应用康脉软胶囊治疗ASO，结果发现康脉软胶囊能够通过降低血浆纤维蛋白原，降低血脂、血液粘稠度，改善血液高凝状态，矫正血栓前状态，预防和避免新鲜血栓的发生，有效地保护已建立的侧支循环，减慢血沉速度，从而作用于血液粘稠的中心环节，改善红细胞的通透性和变形性，改善动脉狭窄部位血流量，使末梢肢体的血供得以增加。董田林等[24]采用六味通脉胶囊治疗ASO，结果治疗组在总有效率、血液流变学指标、循环内皮细胞水平方面均优于对照组，表明六味通脉胶囊能明显改善动脉硬化闭塞症患者的临床症状和体征，改善血液流变学指标、提高生活质量，保护血管内皮细胞是其作用机制之一。李君凡等[25]采用血府逐瘀胶囊治疗ASO临床疗效显著，临床痊愈和显效率为57.8%，总有效率92%，从临床特征来看，治疗后疼痛、冷感、跛行、溃疡等临床指数均有明显改善（P＜0.01）；从化验指标来看，血府逐瘀胶囊对患者全血粘度、血浆粘度均有明显降低作用（P＜0.05）。
4、针刺治疗
周金凤[26]采用温阳通络针刺法治疗ASO，结果18例患者中显效5例，好转11例，无效2例，总有效率88.9%，温阳通络针刺法侧重于通调阳气，温通血脉，补益肝肾，尤其适用于下肢缺血性疾病的一期（局部缺血期）和二期（营养障碍期）的治疗。张莉等[27]采用针刺治疗下肢闭塞性动脉硬化症29例，结果临床治愈15例，占51.73%，显效11例，占37.93%，无效3例，占10.34%，总有效率89.66%，针刺可调节血管内皮功能，改善血液高凝状态，增加血流量，提高抗氧自由基能力，逆转动脉再狭窄的病理过程，对动脉再狭窄具有较好的防治作用。
5、穴位注射
李娜等[28]采用红花注射液穴位(足三里、丰隆、阳陵泉、三阴交)注射治疗ASO，3个疗程后显效46.4%，有效43.2%，总有效率89.6%。
6、临证经验
尚德俊教授诊治ASO积累了丰富的经验，取得了显著的疗效。在临证时首先明确诊断和分期分级；临床辨证时注重整体辨证与局部辨证相结合，辨病与辨证相结合；根据辨证分型施以中西医结合整体治疗，并充分体现整体辨证论治与药物静脉滴注相结合，内治疗法与外治疗法相结合，活血化瘀疗法贯穿治疗始终的临床思辨特点，根据祖国医学辨证分为：湿热下注证、气虚血瘀证、寒凝血瘀证、脉络瘀阻证[29]。李国信认为ASO以血瘀脉阻为标，脾肾虚弱为本，治疗应标本同治，分发病、发展、控制三个阶段辨证论治，发病阶段采用补肾健脾、祛瘀通脉，发展阶段采用清热解毒、通瘀凉血，控制阶段采用益肾健脾、补气养血[30]。崔氏将肢体动脉缺血性疾病分型治疗，寒湿阻络型，轻者治以温经散寒、活血通络，用通脉活血汤加味；重者治以补气养血，培补阳气，温经散寒、活血通络，用补阳还五汤加味；血脉瘀阻型，治以活血化瘀通络，用通脉活血汤加减；热毒炽盛型，治以清热凉血解毒或清热利湿解毒，用四妙勇安汤加减；气血两虚型，治以调和营卫、补养气血，佐以活血化瘀，用人参养营汤或十全大补汤或八珍汤或顾步汤加减[31]。针对脱疽病因病机，蔡教授主张补虚固本，辨证论治，可用益气通阳法治疗，并根据兼夹证侯随症加减，如早期可出现肢端凉、麻、冷、痛，肤色苍白，间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，伴有畏寒，怕冷，喜热饮，喜穿衣等气虚、阳虚全身表现，舌黯淡或见瘀斑、苔白腻或白润，脉沉弦涩或沉细，辨证多为气虚无力推动血行是本，兼有脾肾阳虚症候，治宜益气通阳为主，配合活血止痛。常选用黄芪、肉桂、桂枝、麻黄、炮姜、附子、熟地黄、桃仁、赤芍、当归、细辛、白芍、延胡索等；病程日久，多见气血两虚型，治宜气血双补[32]。
总之，动脉硬化闭塞症属全身性疾病，应根据患者的全身情况及下肢动脉病变及缺血程度，选择合适的治疗方式，而祖国医学辨证论治、中药外用、针灸、穴位注射等疗法能不同程度改善患肢血供，从而解除或减轻患者病痛，提高患者生活质量。
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作者简介：李治（1983-），男，硕士研究生，副主任医师，河北省沧州中西医结合医院-疮疡脉管病科。Tel：15103272859，18031783175。Email：lizhi_836998@sina.com