黄成凯 谭林丽
黔西南州人民医院黄成凯，兴义市人民医院 562400
摘要：现如今，我国的经济在快速发展，医疗技术发展十分迅速，机械通气是重症监护室（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）因呼吸衰竭、重症肺炎、重大创伤或危重手术等病人的常见治疗手段，但是机械通气时间越长，它所带来的并发症如呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）、ＩＣＵ获得性衰弱以及谵妄等的出现会明显延长病人ＩＣＵ住院时间、总住院时间，降低病人康复率。而实行医护一体化的早期康复模式可明显缩短病人机械通气时间，减少呼吸机相关并发症，促进病人康复。现将医护一体化在ＩＣＵ机械通气病人早期康复中的研究进展综述如下。
关键词：医护一体化；机械通气；早期康复；呼吸机相关性肺炎；
ＩＣＵ
引言
随着重症医学的快速发展，机械通气是外科大手术及多脏器功能衰竭患者的重要支持手段，病情好转脱离呼吸机是重症患者治疗的终极目的，机械通气患者撤机是重症医师日常工作中要面临的难题。不同的重症监护病房（ICU）中心撤机失败率12．5％，撤机失败导致的病死率高达25%~50％，且长时间带呼吸机有诸多弊端，如呼吸机相关性肺炎及ICU获得性衰弱。临床上以患者能否通过自主呼吸试验（SBT）来判断是否具备脱机的条件，取决于呼吸系统能承担的最大负荷及其应对负荷能力之间的平衡，研究显示即使通过SBT也有25．40％的撤机失败率，这可能是撤机时机及方式选择不当。撤机失败原因包括原发的严重的呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭、严重的心力衰竭、重症感染及伴发的呼吸肌无力、危重症神经病变引起的呼吸肌无力、心理因素等。因此，只有在脱离呼吸机前全面评估存在脱机失败风险的高危患者，并且积极预测和处理可能导致脱机失败的高危因素，才能提高脱机成功率，患者才能尽快地转出ICU，缩短患者ICU治疗时间。近年来，方便、快捷、无副损伤、易复查的重症超声是ICU患者一种非常有价值的床边评估工具，本研究就重症监护房机械通气患者脱机困难的高危因素进行分析，报告如下。
1试验组实施机械通气干预
患者入院后，首先祛除急危重症患者疾病诱因，之后进行常规处理干预，保证患者呼吸道通畅，在呼吸道无分泌物状态下给予机械通气干预，可实施无创通气、经鼻气管插管通气、经口气管插管通气，急救人员根据急危重症患者实际情况，综合考虑插管方案。常规情况下，机械通气中，设置潮气量为6～8mL/kg，呼吸频率为10～16次/min，呼吸时限为1.2～1.5s，氧浓度为60%～100%，若急危重症患者的动脉血氧分压(PaO2)水平＞90%，则应及时采取相关措施，将PaO2水平控制在50%以下，而病情变化或特殊情况的患者，应根据患者具体病情发展情况合理调整PaO2水平。同时，实施机械通气治疗过程中，应加强患者各项生命体征监测，及时发现急危重症患者异常情况，并实施对症处理，确保患者病情稳定。
2ＩＣＵ机械通气病人的早期康复
ＩＣＵ行机械通气的病人绝大多数体内二氧化碳或是氧气代谢、供需失衡，或是严重创伤、重大手术后病情欠稳定、呼吸肌力量不足以维持正常的呼吸运动，因此多数病人呼吸机使用时间较长，容易导致呼吸机相关并发症如呼吸机相关性肺炎的发生，甚至诱发多器官功能衰竭，从而延长病人ＩＣＵ住院周期、总住院时间，甚至影响病人的生命安全。而ＩＣＵ机械通气病人的早期康复，则是在病人轻度镇静、镇痛或是清醒的状态下，通过缓解病人的心理压力，制订有利于病人整体康复的训练计划，指导病人早期进行四肢的被动康复训练，促进骨骼肌力量的恢复，提高机体的对抗氧化应激能力，且能够锻炼病人的肺活量以促进呼吸肌力量的恢复，促进各呼吸肌之间的协同运动，缩短呼吸机的使用时间。一般早期康复方案的实施，需要病人的专业治疗团队共同协商、讨论制定针对不同原发疾病和并发症的ＩＣＵ机械通气病人个体化的康复方案。①病床康复锻炼：保持病人清醒或是轻度镇定、镇痛但需保持病人主动配合的情况下，半卧位按摩病人四肢主要肌群，并进行下肢的主动伸屈及轻度旋转运动，每日２次或３次，每次１５～２０ｍｉｎ。②手指关节及手腕的训练：活动病人掌指关节及腕关节，进行主动握拳和舒展活动，并对腕关节进行屈伸，进行上肢的上举或轻度负重的上举活动，每日２次或３次，每次１５～２０ｍｉｎ。③离床活动：病人行气管切开或行间断无创通气时可根据病人具体情况停用机械通气，嘱床旁行抬腿练习，坚持维持站立，循序渐进由专科护士陪同助力车活动，每天２次或３次，每次１０ｍｉｎ左右，同时指导病人离床穿衣、洗漱以及进食吞咽的日常生活能力训练。④电刺激等物理治疗：神经肌肉脉冲电刺激、中频脉冲电刺激等物理治疗，同时可辅以胸部的物理治疗，促进病人呼吸肌的力量恢复。⑤吞咽、咳嗽功能训练：予早期昏迷或是镇静病人面部和口腔部肌肉按摩，病人清醒配合时予以口底及舌咽部肌肉训练，鼓励病人咳嗽、咳痰，加强咳嗽反射训练，以此锻炼呼吸肌的力量。⑥心理护理：加强与病人及其家属的沟通，改善沟通方式与方法，根据病人的具体病情及以往性格特点制订个体化的沟通方案，增强病人战胜疾病的信心，家属探视时要以鼓励为主，控制病人家属情绪，增强病人家属与ＩＣＵ医护的配合。因此，ＩＣＵ病人的早期康复方案涵盖病人疾病康复需要的各方面，个体化、有针对性，能为病人的康复提供强有力的保障。
3讨论
机械通气是重症患者生命支持的重要手段，目前已广泛应用于ICU呼吸循环衰竭患者，而脱机过程是机械通气必不可少的一部分。据报道，机械通气重症患者中约25％存在脱机困难。呼吸承受的负荷与呼吸肌做功能力的失衡是机械通气患者撤机困难的主要原因，脱机成功取决于呼吸肌收缩的最大强度和呼吸肌的最大持久力。呼吸肌中以膈肌为主要呼吸肌，膈肌相较于其他骨骼肌（如四肢肌、胸大肌等）更易受脓毒症、感染、机械通气的影响，且更易发生废用性肌肉萎缩，研究表明，相同机械通气时间下，其他骨骼肌（如股四头肌）尚未发生萎缩，膈肌已发生严重的萎缩。
结语
综上所述，机械通气应用于急危重症患者抢救中有较高价值，可提高抢救成功率，更好改善患者血气指标水平，对改善急危重症患者预后，具有重要临床意义。
参考文献
［1］ 张健，邢燕，徐静静，等．医护一体化为中心的优质护理服务模式在放疗科的应用［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１３，１９（２３）：３５－３６．
［2］ 贾美君，高素芳，宋晴，等．强化气道护理在降低ＩＣＵ患者ＶＡＰ发生率中的应用效果［Ｊ］．国际护理学杂志，２０１６，３５（１）：１２８－１３０．