姜明菲 杨红涛 赵红兰 许诺 杨云云
昆明市中医医院骨伤科 云南 昆明 650031
治疗习惯性肩关节脱位的手术方法有很多，切开行Latarjet手术是治疗复发性肩关节前脱位的有效方法，特别是在治疗难治性、复发性肩关节脱位患者时，Latarjet 手术是国际上最为广泛应用的术式［1］。从目前的文献报道来看，其术后复发率在0%～8%，实施Latarjet术可以很有效地恢复关节的稳定性。Latarjet手术防止脱位复发的效果非常好，一般要切开完成。近年来，随着关节镜技术的不断进步、发展，有少部分医生可以在关节镜下完成Latarjet手术。2018年6月26日本科对习惯性肩关节脱位患者实行了首例左肩关节Latarjet 增强稳定术，现将护理体会介绍如下:
1 病例介绍
患者王娟，女，30岁，既往有4年左肩关节反复脱位病史，近5月患者左肩关节脱位复发频率升高，每月可达5～6次，收治入院。专科体检：疼痛、活动受限，肩关节不稳。肩关节活动度:前屈180°，后伸70°，水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°，外旋50°，外展外旋位恐惧试验(+)，复位试验(+)，辅助检查: MIR检查示：左肩关节盂前下方骨质缺损，关节积液，肱骨头后上方骨缺损。CT检查示左侧肩盂前部缺损约45%，肱骨头后上方骨缺损约28%，肩盂前下方游离骨块形成。结合患者既往病史、查体及辅查结果，有手术适应证，未见明显手术禁忌证，于2018年6月26日在手术室臂丛+全麻下行“左肩关节复发性脱位Latarjet术，取自体髂骨植骨术”。术中出血约300ml，术毕留置尿管清畅，生命体征平稳，安返病房。手术满意，恢复效果良好2018年于7月8日治愈出院。
2 手术方法
关节镜下进行Latarjet手术：它包括将骨（喙突）从肩前方转移到肩胛骨的前部，以此来恢复关节面。附着在骨上的肌腱（联合腱）作为肩前吊带，从而恢复的吊床（盂肱下韧带在肱骨头旋转时随之移动，维持球对准肩胛盂）效应。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 耐心向患者及家属介绍有关习惯性肩关节脱位的基本知识，介绍Latarjet 手术的目的及效果，将手术的必要性、手术后的康复计划等向患者及家属解释清楚; 介绍手术医师的技术水平，增加患者的信任及自信心，减少患者的恐惧感，使其积极配合治疗和护理。
3.1.2 健康指导 指导患者训练床上大小便，指导深呼吸咳嗽训练。以健肢做示范，指导患者熟悉和掌握各项康复训练，如肌肉等长收缩、肩关节活动、直臂抬高训练、压肩运动等。
3.1.3 术前常规准备 备皮，备血，术前禁食8h、禁饮4h，药敏试验。
3.2 术后护理
3.2.1体位护理 患者取去枕平卧位，头偏向一侧，术后以颈腕吊带支具固定患肢，使肘关节屈曲90°，颈腕吊带悬吊患肢于胸前，患侧手臂下垫枕头，使手臂保持前屈位。
3.2.2镇痛护理 评估、观察肩关节疼痛的性质、程度，制定有针对性的镇痛方案。术后使用自控镇痛泵持续静脉泵入镇痛药物，按时给予口服止痛药，采用数字疼痛评分法对患者进行疼痛评分，患者疼痛评分均在1～4分之间。
3.2.3病情观察 ①及肩关节活动度。②密切观察伤口有无红、肿、热、痛，异常渗液，监测生命体征；③观察患肢手指麻木，感觉活动障碍，鼓励患者尽早进行手指屈伸活动；④如患肢手指毛细血管充盈不良，皮肤颜色发白，提示发生血管损伤，如患肢肿胀且手指皮肤发紫，提示发生血液回流障碍，应观察患肢包扎是否过紧，同时抬高患肢，并及时通知医生；
3.3心理护理：护士有针对性的给患者以精神安慰，讲解疾病相关知识，治疗方法及术后康复，使患者对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
3.4生活护理：协助患者下地活动，将患者生活必需品放置在其可触及的地方，主动询问患者是否需要帮助，主动协助患者喝水吃饭如厕等，做好生活护理。
3.5 安全防护：术后6小时后翻身有坠床的危险；24小时下床活动时有发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保持病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理并嘱患者做到下床前三个“30秒”。
3.6 功能锻炼：告知其功能锻炼对疾病恢复的重要性，功能锻炼循序渐进避免劳累，患肢避免负重，①手部锻炼，麻醉过后即可行握拳活动，持续5秒，然后用力伸直手指，再持续5秒，10～20次/组，3～4组/天。②腕关节锻炼，术后2天起，用双手对掌练习背伸活动，以不感到疲劳为宜。③肘关节锻炼，术后3～5天起，患肢在外展支架固定制动肩关节的情况下，做伸肘、屈肘活动。④肩关节锻炼，3～4周后肩关节去除外展支架固定，开始在健肢的帮助下行患肢内收、外展、上举活动等训练。等6～8周开始行弯腰垂臂、甩肩锻炼，逐渐增加肩关节活动度，如行爬墙、摸头、摸对侧肩等活动。鼓励患者在日常生活中使用患肢，如用患肢端碗、夹菜、刷牙、及裤带等，发挥患肢的功能，逐步达到生活自理。
3.7 出院指导：①休息 术后3～4周内患肢以外展支架固定制动为主，避免前臂下垂，3个月内避免参加剧烈活动和患肢提重物；②饮食 指导患者加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富、高蛋白、高热量、高维生素清淡饮食；如蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉、牛奶等，忌食酸辣、燥热、油腻，加自身抵抗力，促进切口的愈合；③复查 术后3个月内，每月复诊1次；3个月后，每3个月复诊一次，至1年；按时来院复查，有下列情况应及时就诊：患肩出现肿胀、疼痛、畸形、主动和被动活动受限，局部切口出现红肿热痛。
4 随访计划
指导患者在术后 6 周、3 个月、6 个月、9 个月、1 年时回医院随访，此后每年随访 1 次，术后早期随访时，主要由临床医生检查肩关节功能康复的情况，并指导患者继续康复锻炼。术后 1年随访时行详细的体格检查，拍 X 线片，此后每年随访时均重复术后 1 年随访时所进行内容。
5 小结
关节镜下进行Latarjet手术治疗习惯性肩关节脱位患者的围手术期的护理，据此手术特点，创伤小恢复快，但相应术后护理要求更为细致，术前术后的与其疾病相关的健康知识教育既能有针对性的对患者做到心理护理，帮助患者克服恐惧心理，又能有效的降低并发症的发生率，提高患者的自我生活能力，增强治疗依从性；实践证明对患者肩关节疼痛、肿胀、活动情况的观察及功能锻炼的护理做到个性化有利于患者病情的良性发展，也只有这样才能发挥我们护理的最佳效果，一定意义上也能有效发挥医护人员的潜力；我院的此项工作起步较晚，此例患者的护理工作不仅让我学习到了该如何护理该病例的患者，更让我得到一些宝贵的经验；护理人员在围手术期护理像此例新型的手术前一定要学习和掌握该手术的相关知识及护理要点。
参 考 文 献
［1］ 朱以明，姜春岩，鲁谊等．切开Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位的临床随访研究［J］．北京大学学报( 医学版) ，2015，47(2) : 226－231．
［2］ 周春英，季鑫，鲁楠等．关节镜下Latarjet手术治疗肩关节前方不稳定的护理体会［J］．护士进修杂志，2015，30(14):1320－1322．