刘国强
内江市中医医院 四川省 内江市 641000
摘要：目的：解析温胆汤的方证机理，介绍在当代临床中的具体应用。方法：查阅中医典籍及文献资料，全面梳理温胆汤的作用机理。结果：在温胆汤的作用下，淤积于胆部的痰热，在机体得到整体调和的同时，会逐渐消散；应用于当代临床时，通过对方剂成分进行增减，能够缓解患者机体出现的不适症状。结论：温胆汤的疗效已经得到临床证实，其方证机理具备科学性。
关键词：温胆汤；方证；临床应用
0.引言
温胆汤是一类中医祛痰方剂，具有理气化痰、和胃利胆的功效，主治胆郁痰扰证（如胆怯易惊、头晕心悸、心烦不眠、多梦等）。根据《三因极一病证方论》卷八的记载，温胆汤的歌诀为“温胆夏茹枳陈助，佐以茯草姜枣煮，理气化痰利胆胃，胆郁痰扰诸证除”，方剂的主要成分为半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓。本文围绕温胆汤的方证及其在当代临床中的具体应用而展开，现将有关结果予以汇报。
1.关于中医“方证相应”的内涵简述
《伤寒论·辨坏病脉证并治篇》中提到的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”说法，实质上可被视为“方证”一词的由来。按照中医辨证论治的理念加以解析，可视为将方剂的作用机理、主要成分等高度统一，对病症进行系统性地分析后，方可对症施药。南京中医药大学刘西强博士在《温胆汤方证研究》一文中，对“方证”的思想予以定义，具体内容为：①“方”与“证”具有高度相关性，有“证”方可使用相关的“方”，否则“药物使用后容易见效”的发生几率较低。在该理论的基础上，刘西强对古代中医名家的理论进行深入研究后，十分认可清代名医徐灵胎在《伤寒论类方·自序》中的“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随病之千变万化而应用不爽”的说法。按照现代汉语加以理解，即“药方能够治疗何种疾病、针对相应的病症能够获得何种成效，均是相对固定的，作为医生，需要明确此点；但疾病会发生多种多样的变化，治疗的药物（方剂）必须随之增减，方可保证治疗过程不会出现差错”[1]。实际上，上述说法即为“方证”的第二层思想，即②方剂强调客观性，医生必须充分考虑各项要素，确诊病情后，增减药物成分。③方证的主要研究对象为药方与人体的相互作用，主观判断虽然是不可避免的，但不能脱离客观性和辩证性[2]。综合而言，方证理论的推广，可被视为中医药理论规范化、量化的一种独特助力形式，值得深入探讨。
2.温胆汤方证
温胆汤方剂的组成为：半夏（汤洗七次）60g、竹茹60g、枳实（麸炒后去除瓤）60g、陈皮90g、甘草（炙）30g、茯苓45g；用法为：将上述成分“上锉为散”后，每服剂量控制为12g，加入一盏半的水分（大约300ml）,5片生姜、一枚大枣，煮制七分沸腾后，将所有渣滓过滤后，在饭前饮用。
根据上文所述的中医方证理论，结合《三因极一病证方论》、《千金方》的记载，现代中医学认为温胆汤的主病机为“痰热内扰”，并非传统认知的“胆虚寒实”。此种认知早在清代就已经出现。按照吴谦在《医宗金鉴》中的说法，即：①在温胆汤中，竹茹的作用为“清热”；②加入生姜的目的在于，防止服用者出现恶心、干呕等现象；③加入枳实，可以提高方剂的治疗成效，实现“相济相须”。按照上述方证机理，温胆汤并非直接作用于胆，但“虽不治胆而胆自和”的原因在于：在温胆汤的作用下，淤积于胆部的痰热，在机体得到整体调和的同时，逐渐消散，而从表征来看，患者的胆部不适感全部消失。需要注意的是，按照中医药作用理论，“为治疗胆寒”而服用温胆汤，达到“温胆”的目的，在理论上无法实现。原因在于，温胆汤的成分中，并无任何药物具备“温胆”功效，反而存在“凉胃”的药物[3]。
但随着现代中医研究的逐渐深入，如赵阳等专家认为，《三因极一病证方论》中指出“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，即温胆汤可用于治疗“胆寒”。实际上，两种说法并未产生矛盾，根据中医方证理论，温胆汤的重点在于“温”，可通过调整生姜、大枣、竹茹、枳实分量的方式，决定“清痰湿之郁热”或是“以温化寒痰为本”[4]。
3.温胆汤在当代临床中的具体应用
本研究围绕一例临床案例加以说明。患者一般资料为：①男性、37岁，身高174cm，体重64kg；②经常出现心悸症状，对事物较为敏感，频繁出现恐惧感，睡眠质量较差，全身乏力；③在接受中医治疗前，服用多种西药，均无显著疗效。该患者的查体结果显示：舌色较淡、舌苔泛白。本院中医专家以典籍记载的温胆汤药方为基础，将生姜量从5片减至3片，将大枣量由1枚增至5枚，额外加入淡豆豉6g、黄连3g、黄芩10g、生栀子10g。在连续七天的时间内，每天指导患者服用1剂，一周后的初次复诊结果为：①心悸症状大幅度缓解，莫名恐惧感消失；②未再次出现多梦现象，连续熟睡时长超过5小时；③舌苔舌色恢复正常水平。初次复诊后的一周时间内，患者继续服用方剂，二次复诊时发现：①患者出现胸闷及前胸轻度疼痛现象；②出现上火现象；③睡眠质量不佳；④右侧肢体频繁感到酸麻。基于此，本院医师在方剂中做出如下调整：①每剂中竹茹量增加5g、枳壳增加3g，目的在于提高方剂清热去火的功效，指导患者连续服用14天。三次复诊的结果为：①所有不良症状全部消失；②进食量明显增加；③睡眠质量有所提高。由此可见，温胆汤应用于现代临床治疗时，能够取得较为理想的疗效。
参考文献：
[1]聂文强,范穗强.浅析温胆汤方证及当代临床应用[J].中国医药指南,2019,17(34):182-183.
[2]叶丹丹,陈霞波,张业.陈霞波运用方证辨证临床验案3则选析[J].中国乡村医药,2019,26(15):23-24.
[3]张文风.刘景源学术思想及临床经验探析[J].中华中医药杂志,2019,34(02):635-638.
[4]宋成城,姜祖超,刘斐雯,等.温胆汤方证刍议[J].浙江中医药大学学报,2017,41(09):743-746.