杨柳红 李萍
雅安市中医医院, 四川雅安625000
摘要 目的 通过对中医住院病案首页填写缺陷的分析，找到问题，探讨干预措施，提高首页填写质量。方法 从7236份出院病历中选取有缺陷登记的523份首页，分析缺陷类型、找出产生原因，提出整改措施。结果 523份缺陷住院病案首页产生缺陷频次为744次，缺陷率10.3%，其中基本信息缺陷111项，缺陷占比14.92%；住院信息缺陷49项，缺陷占比6.59%；诊疗信息缺陷584项，缺陷占比78.49%。结论 病案首页缺陷主要是漏填、错填及逻辑错误等，通过针对性采取措施，从首页建立开始到首页填写完成进行质量控制，力争提高首页填写质量
关键词 住院病案首页；缺陷分析；改进措施
病案是指已经完成了医疗活动的医疗记录，记录了患者整个住院期间的诊疗过程，而住院病案首页则是整个病案的高度浓缩，它是医疗、医院统计、临床研究及国家卫生统计信息的主要数据来源，还为医院管理和决策提供重要依据[1]。随着三级公立医院绩效考核评价体系的实施和医保支付方式改革暨DRGs的推进，病案首页的重要性凸显，住院病案首页的填写质量直接关系到医院统计信息的准确性，不仅影响到医院对医疗数据的分析、利用，而且影响到医疗行政部门对医院的综合评价以及医保部门对医院的医疗费用的支付等等。本研究选取日常首页质控考核数据，分析住院病案首页中存在的质量问题，探讨改进或干预措施，以提高住院病案首页填写质量，探索建立适用于本院的住院首页质控体系。
1、资料来源与方法
1.1资料来源 该资料选取某三级公立中医医院2020年1-6月7236份出院病历，经首页质控存在缺陷的首页523份。
1.2方法 按国家中管理局2011年版《住院病案首页部分项目填写说明》和2017版《中医住院病案首页数据填写质量规范》（暂行）作为标准和规范，由首页质控和录入人员对住院病案首页逐份审核登记，运用Excel分类统计，按患者基本信息、住院过程信息和诊疗信息三大类归类统计缺陷项目。
2、结果
2.1基本情况 在7236份病案首页中有523份存在缺陷，由于部分首页存在同一首页多处错误，按发生缺陷次数计为744次，缺陷率10.3%，见表1
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2.2缺陷分类 在744项缺陷中，基本信息缺陷111项，缺陷占比14.92%；住院信息缺陷49项，缺陷占比6.59%；诊疗信息缺陷584项，缺陷占比78.49%，所占比例在三个大类中最高。
3、讨论
3.1 首页缺陷分析
3.1.1 基本信息缺陷 该类缺陷问题主要存在身份证号码缺失或错误、出生日期与身份证不符、职业笼统填写“其他”、邮编错填、医疗付款方式错填、现住址缺乏详细信息等，其中，职业填写笼统和邮编错填漏填比例超4.5%。基本信息错误或缺失，直接影响患者医保报账、保险支付。
3.1.2 住院信息缺陷 主要是治疗类别、离院方式和入院途径错填。治疗类别错填表现在中医类+中药类费用为0时，治疗类别填“中医”或“中西医”；离院方式错填表现为医嘱转院漏填接收医院名称、死亡患者填“医嘱离院”等，离院方式的正确填写不仅反应临床的诊疗服务能力，还是“双向转诊”的数据来源；入院途径错填表现在急诊科收住院病人或其他医院转入病人，入院途径一律填“门诊”，入院途径填错，无法正确反应急诊或转诊入院人数，还会造成异地医保病人报销困难。
3.1.3 诊疗信息缺陷 诊疗信息是反映患者本次就诊诊疗过程的重要信息，也是DRGs分组的重要依据，因此诊疗信息正确书写尤为重要[2]。本次研究发现，诊疗信息缺陷占总缺陷的78.5%，其主要问题集中在以下几个方面：（1）中医类指标错填漏填 如漏填中医诊断、使用中医制剂、中医诊疗技术等在没有相关中医药费用时也填“是”等，中医指标错填漏填，无法准确反映中医诊疗情况。（2）出院主诊、主手术选择错误 医生没有掌握主诊和主手术选择原则，往往不分主次填首页，也忽视主手术要与主诊断相关联的原则，主诊主手术选择错误会导致DRG分组时入组错误，严重的甚至无法入组。（3）手术及操作漏填 这类缺陷占比近12%，主要漏填的是诊断性和治疗性操作，大型手术漏填比例极小，反映出医生重手术填写轻操作填写。漏填手术操作导致DRG分组不能进入手术操作组。（4）切口愈合等级错填 闭合性骨折内固定填II类或III类切口，化脓性切口填I类等错误时常发生。（5）入院病情错填 入院病情未区分入院时已确诊、或未确诊，以及在院新发现或新发生，统一填为表示入院时已确诊的指标“1.有”等。（6）出院情况错填 死亡病人误填为“好转”等。
（7）颅脑损伤昏迷病人漏填昏迷时间。（8）临床路径、血型RH型、I类切口预防使用抗菌药等条件必填项，出现前后填写逻辑错误等问题。（9）医生护士漏签名 。
3.2 原因分析
3.2.1 各环节重视不够（1）门诊医师、办公护士、入院处没有认真询问、填写、核对病人基本信息，住院医师没有及时补充完善。（2）医生重诊疗、轻医疗文书书写。（3）信息系统功能不完善 缺少必要的逻辑审核，没有功能完善的数据校验程序。（4）培训不落实 没有狠抓医生病历书写以及首页填写培训。（5）病历质控流于形式 （6）编码人员业务水平欠缺，存在错误编码和遗漏编码。
3.3整改措施 （1）院科领导重视。（2）对新进医护、编码、质控、住院处、信息系统等工作人员进行针对性的岗前培训，对临床进行分科室的首页和编码基础知识培训。（3）建立切实可行的病历质控体系，重点是过程质控。（4）信息化建设是填好首页的保障，信息自动提取，既减轻医生填写工作量，还能保证准确率；首页质控软件嵌入HIS，全程质控医生的首页填写，从源头切断填写错误。（5）加强病案人员业务学习，提高首页质控和编码水平。
综上，通过分析首页缺陷，找到改善首页质量的有效方法，建立适合本院的首页质控体系，最终提高首页质量，在医院管理、公立医院绩效评价和医保支付等各个方面获得良好的社会和经济效益。
参考文献
[1]刘爱民，主编.病案信息学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2014:1-30
[2]李秀娥，某院住院病案首页质量控制效果评价[J].中国病案，2018,19（5）9-11