王立林
重庆市巫山县中医院肛肠科 404700
[摘要] 目的：分析在直肠前突型便秘传统手术中,辅助肛门后括约肌松解术的机理和临床效果。方法：从2018年1月至2020年6月间，我科收治的直肠前突型便秘患者中选取27例，在选择性行Brlock修补术 +消痔灵硬化注射或RPH套扎+消痔灵硬化注射的基础上，再行肛门后括约肌松解术。观察治疗效果，比较手术前后的肛管压力和便秘评分。结果：27例患者手术均成功完成，术后出现尿潴留2例、排便急迫感1例、阴道疼痛1例，并发症率为14.81%，经对症处理好转。术后3周进行评价，痊愈21例、好转6例，共计有效率为100%。和术前相比，术后3月患者的肛管静息压和Wexner评分明显降低，肛管舒张压和力排肛直角度明显增大，有显著性差异（P＜0.05）。结论：肛门后括约肌松解术在直肠前突型便秘传统手术基础上,作为一种辅助术式,疗效确切，不仅并发症少，而且能改善便秘症状和肛管压力，值得进一步临床深究和推广应用。
关键词：直肠前突型便秘；肛门后括约肌松解术；并发症；肛管压力；Wexner评分
直肠前突属于盆底松弛性疾病，是引起便秘的重要原因之一，在中老年女性群体中高发[1]。患者因排便困难，不仅影响生活质量，也容易引起心理问题，临床治疗以手术为主，常见的有STARR术、Transtar术、闭合式前突术Brlock法、经会阴闭锁术、消痔灵注射液硬化注射等多种术式。本研究选取27例患者作为对象，在闭合式前突术Brlock法+消痔灵注射液硬化注射或RPH套扎+消痔灵注射液硬化注射的基础上，探讨辅助肛门后括约肌松解术的治疗效果，资料报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
从2018年1月至2020年6月，我科收治的直肠前突型便秘患者中选取27例。均为女性，最小的29岁、最大68岁，平均为（47.35±9.82）岁；病程2-15年，平均（7.36±2.45）年。症状表现：排便困难、肛门粪便嵌塞感、坠胀感、排便不尽感、如厕时间长、甚或依赖灌肠、口服泻药及手助排便。
1.2 纳排标准
(1)诊断标准：依据《功能性便秘罗马Ⅳ标准》[2]，经指检、肠镜检查、结肠传输试验、排粪造影、盆底肌电图、直肠肛管压力测定等确诊。(2)纳入要求：病例资料真实完整，经反复、周密检查,诊断准确,严格确定直肠前突是引起出口阻塞症状的主要原因，且保守治疗无效。(3)排除患者：神经传导异常的慢传输型便秘患者，其他出口梗阻性便秘及盆底肌源性疾病和肛肠疾病，如盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓综合征、直肠粘膜内脱，耻骨直肠肌综合征，结直肠肿瘤、息肉等原因所致便秘。
1.3 方法
27例患者均根据前突程度，中重度予闭合式前突术Brlock法+消痔灵注射液硬化注射，轻度予RPH套扎+消痔灵硬化注射。在此基础上，再辅助行肛门后括约肌松解术。术前清洁灌肠，指导患者取截石位，予腰硬联合麻醉，对直肠、会阴常规消毒铺巾。使用扩肛器扩肛，将松弛的直肠前壁粘膜及肌层纵向折叠连续缝合，以聚拢前突壁，消除疝囊；或在疝囊周围及上方行多点粘膜RPH 套扎，使前突的囊性结构消失，粘膜呈拉紧状态；然后在直肠前壁病灶及周围松弛的粘膜下层行数条柱状注射1:1消痔灵，一次20-30ml，以期产生无菌性炎性硬化，使之形成纤维化，局部粘连固定。再于6点放射状切开肛管皮肤，上至齿线，远端达肛外1.5cm，在切口下方用弯钳挑出部分内括约肌下缘及外括约肌皮下部，宽约1cm、厚约0.5cm，切断并结扎出血点，创面敞开，引流通畅、不予缝合，待其自然生长愈合。术毕油纱填塞伤口，控制大便48h，预防性使用抗生素1-3天，便后中药坐浴熏洗换药至愈。
1.4 观察指标
(1)观察手术治疗效果，统计手术用时、住院时间、并发症情况。疗效评价标准：痊愈：直肠结构正常，患者排便通畅无困难；好转：直肠前突深度变浅，患者排便比较通畅；无效：排便不畅，需手助或使用泻药[3]。总有效率是痊愈率与好转率之和。(2)在术前、术后3月，比较肛管静息压、肛管舒张压、力排肛直角度变化，采用Wexner便秘评分量表评估便秘严重程度，包括排便频率、时间等8个条目，分值范围0-30分，得分越高意味着便秘越严重。
1.5 统计学处理
利用Excel表格记录数据，统计学计算采用SPSS 25.0软件。计数资料的表示形式是（例数，百分率），计量数据的表示形式是（均数±标准差），分别进行χ2检验和t检验。P＜0.05，代表有显著性差异。
2结果
2.1 手术治疗效果
27例患者手术均成功完成，平均手术用时（40.56±8.73）min，住院时间（7.32±2.39）d。术后出现尿潴留2例、排便急迫感1例、阴道疼痛1例，并发症率为14.81%，经对症处理好转。术后3周进行评价，痊愈21例、好转6例，共计有效率为100%。
2.2 肛管压力和便秘评分比较
数据显示，和术前相比，术后3月患者的肛管静息压和Wexner评分明显降低，肛管舒张压和力排肛直角度明显增大，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。
.png)
3讨论
直肠前突是因为直肠阴道隔松弛薄弱，在长期粪便的冲击压力下,直肠前方粘膜向前方阴道侧囊袋装突出，是出口梗阻性便秘的常见原因。男女的直肠解剖结构有差异，再加上妊娠、分娩、雌激素水平降低的影响，因此中老年女性发病率高，男性较少发病[4]。传统手术的目的是消除直肠阴道隔松弛薄弱的病理基础，修补缺损，消除疝囊，增强局部抗力。在传统手术基础上,从解剖学及力学角度考虑，为了减小骶直角骶曲下边力臂长度及增加力排时肛直角度，以及减少粪便对前侧肛直角的冲击，增加粪便排出通道的顺应性，辅以肛门后括约肌松解术，可以缓解肛管压力，恢复肛周血液循环，通过扩大肛直角，有利于粪便顺利排出，从而解除便秘的困扰。
本研究以27例患者为对象，结果显示并发症率为14.81%，治疗有效率为100%，术后肛管静息压、肛管舒张压、力排肛直角度均明显改善，且Wexner评分显著减小，有统计学意义。结合实践，围术期要注意：①术前术后加强对直肠及阴道会阴护理，彻底消毒；②术中经肛修补时缝针要穿过直肠粘膜和肌层，勿穿透阴道粘膜，避免术后直肠阴道瘘；③注射消痔灵时注意无菌操作，宜柱状注射，完成后轻柔按摩，促使药液均匀分布；④肛门后括约肌松解量宜根据患者病情轻重、前突深度及盆底肛周肌肉组织张力程度而定，灵活采取部分松解或全部松解；⑤术后严格控制饮食，早期给予流质，待第一次排便后逐渐恢复普食；⑥观察患者的体征变化，积极防治并发症，缩短住院恢复时间[5]；⑦后期指导患者适量饮水、改善饮食结构，多食粗纤维食物，适量活动及腹部按摩，保持大便通润。
综上，肛门后括约肌松解术辅助治疗直肠前突型便秘的疗效确切，不仅并发症少，而且能改善便秘症状和肛管压力，值得推广应用。
参考文献
[1]孙广龙,蒋宏.消痔灵注射加肛门括约肌松解术治疗直肠前突的临床观察[J].中国肛肠病杂志,2017,37(12):31-32.
[2]方秀才,侯晓华.功能性便秘罗马Ⅳ标准[J].北京:科学出版社,2016.
[3]桂树松,路明.STARR联合肛管扩约肌松解术治疗女性非单纯性直肠前突30例[J].海南医学,2018,29(5):707-709.
[4]牛丽云,翟春宝,田利军,等.内括约肌部分切断术治疗耻骨直肠肌综合征的临床疗效评价[J].中国药物与临床,2015,15(2):269-271.
[5]姜自胜,闫丹,宋允举.直肠黏膜梯级结扎加括约肌松解术治疗直肠前突30例疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2019,39(9):34-35.