毕春辉1 张向峰2 韩燚3
武警上海总队医院 上海长宁 201103
脑卒中是全世界范围内最主要的致残和致死的疾病之一。常发生于有血管性危险因素的人群。随着研究深入细化，临床上把难以确定卒中病因的称为不 明 原 因 型 卒 中 或 隐 源 性 脑 卒 中 ( cryptogenicstroke，CS) ，占所有卒中患者的 25% ～ 39% 。卵圆孔未闭( patentformen ovale，PFO ) 是成人中最为常见的导致心房右向左分流的一种先天性心脏病，为 CS 的独立危险因素，可能使卒中复发的风险增加 3 倍［1］。这类患者青年期发病多见，临床症状较轻，但容易反复卒中发作，且PFO还可导致许多其他临床疾病发生，如短暂性脑缺血发作、偏头痛、减压病、急性冠状动脉综合征。临床工作中常因患者年轻，症状不明显而漏诊误诊。
１ 临床资料
患者，男性，1９岁，未婚。因“右侧肢体感觉障碍1天。”，于２０１８年11月11日入住上海交通大学医学院附属新华医院神经内科。现病史：患者于２０１８年11月１１日 无明显诱因下出现右侧肢体感觉麻木、乏力。休息后不得缓解。患者自发病以来精神萎糜，大小便正常，体重无明显改变。既往史：患者既往有偏头痛病史，发作时服用布洛芬缓解疼痛，多次行头颅CT检查未查出异常。体格 检 查：体 温36．8℃，心 率 81 次／ｍｉｎ，呼 吸 17 次／ｍｉｎ，血压（右上臂）125／70 ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３３ ｋＰａ）；皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未扪及；头颅无畸形；颈静脉无怒张；双肺听诊呼吸音略粗，未及啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，语言流畅清晰；应答切题，语言逻辑正常，记忆力、计算力正常；双眼球各向活动正常；视力、视野正常，双侧瞳孔直径３．０ｍｍ，对光反射灵敏，调节和辐辏反射正常；自发眼震（－），未见垂直眼震；咀嚼力可，下颌反射（－），右侧面部痛触减弱；双侧 额 纹 存 在，双 侧 眼 睑 闭 合 紧，双 侧 鼻 唇 沟 对称，露齿鼓腮吹哨正常，伸舌居中；双耳听力正常；吞咽正常，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；抬头转颈肌力５级，双上肢肌力呈 ５－５－５－５级 （肩－肘－腕－指），双 下 肢 肌 力 呈 ５－５－５－５ 级 （髋－膝－髁－趾）；无肌肉萎缩，无肌束颤动可见；四肢肌张力正常，腱反射均可引出（＋＋），右侧深、浅感觉减退；左侧正常。双侧锥体束征（－）；无共济失调征；颈软、克氏征（－）。
辅助检查：入院查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心肌酶谱、甲状腺功 能、ＨＩＶ／ＴＲＵＳＴ、男 性 肿 瘤 标 志 物 系 列、蛋 白Ｃ、蛋白Ｓ均在正常范围。ＡＮＣＡ、炎症系列、自身抗体均为阴性。颅脑 ＭＲＡ 提示颅内血管未见 明 显 狭 窄 及 闭 塞。胸部ＣＴ示两肺纹理增粗。头颅 ＭＲ 示左侧丘脑小片异常信号灶，急性梗死首先考虑。经 食 道 超 声 心 动 图 （transthoracic encocardiography，TTE）：左房及左心耳内未见明显血栓形成征象，房间隔卵圆窝处见回声分离，宽约2.4ｍｍ，长约8.2ｍｍ，提示为中度、长隧道、复 杂 型 卵 圆 孔 未 闭 （ patent foramen ovale，PFO（图２）。经胸超声心动图声学造影（contrast－transthoracic enco－cardiography，ｃTTE）：静息状态下注射激活声学造影剂，右心腔里见小微泡，左心腔里未见微泡；Ｖalsalva动作后３～５个心动周期内左心腔内出现10～30个微泡／帧，考虑为中量右向左分流（right－to－left shunt，RLS）（图２）。腹部 Ｂ超检查示未见异常。心电图检查正常。诊断和鉴别诊断：（１）定位诊断。患者右侧肢体感觉减退1日。神经系统检查右侧肢体及面部深、浅感觉减退。头颅 ＭＲＩ提示左侧丘脑小片异常信号灶，急性梗死首先考虑。故定位于基底动脉的分支大脑后动脉的中央支。（２）定性诊断。患者急性起病，表现为；头颅 ＭＲＩ提示左侧丘脑小片异常信号灶，急性梗死首先考虑。故定性诊断为急性丘脑脑梗死；（３）鉴别诊断。隐源性脑卒中诊 断 标 准 包 括［2］：① 经ＣＴ或 ＭＲＩ检查发现的非腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死定义为皮层下梗死灶最大直径 ≤１．５ｃｍ，ＭＲＩＤＷＩ≤２．０ｃｍ，位于深部小血管、穿支动脉供血区，ＣＴ检查时间应在发病后超过２４～４８小时进行）；②在脑缺血区域的供血动脉不存在颅外或颅内≥５０％管腔直径的粥样硬化狭窄改变；③ 无高危心源性栓塞来源：永久或阵发性 ＡＦ、持续性房扑、心内血栓、瓣膜修复术、心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、４周内的心肌梗死、左心室射血分数＜３０％、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎）；④无其他特定的卒中原因（如动脉炎、动脉夹层、偏头痛／血管痉挛、药物误用等）。青年男性无高血压病、糖尿病、风湿等基础疾病史，头颅 ＭＲＡ未见大血管 狭 窄， 炎 症 指 标 包 括 ＡＮＣＡ 等、自 身 免 疫 指标、同型半胱氨酸、肝肾功能、ＨＩＶ、ＴＲＵＳＴ 等均正常。故不考虑大动脉粥样硬化、血管炎性病变等病因；根据患者头颅ＭＲＩ病灶也不考虑腔隙性脑梗死；患者心电图正常，排除房颤。该患者符合隐源性脑卒中。经食道超声提示为中度、长隧道、复杂型 ＰＦＯ；经胸超声心动图声学造影提示Ｖalsalva动作后３～５个心动周期内左心腔内出现１０～３０个微泡／帧，考虑为中量右向左分流。可以明确存在ＰＦＯ。故考虑本次脑梗死可能和ＰＦＯ有关。
２ 讨 论
病因：卵圆孔是胎儿时期心脏为了维持体内右至左的血液循环而持续开放的裂隙，随着出生后正常的肺循环建立，左心房压力增大，卵圆孔也会随之逐渐闭合，一般在出生后第 1． 5 年至 2 年自然闭合。临床上，若 ＞ 3岁幼儿的卵圆孔仍不闭合则称为卵圆孔未闭( patentformen ovale，PFO ) 。PFO 是目前成人中最为常见的导致心房右向左分流的一种先天性心脏病 ，发病率 约 为25% ［3］PFO 引起脑卒中的可能机制为反常性栓塞( paradoxical embolism，PE) 。PE 是指发生于静脉系统的栓子( 血栓、空气栓子、脂肪栓子和瘤栓) 和5-羟色胺等血管活性物质等经异常通路到达脑循环动脉系统造成梗死。血管活性物质未经过肺脏过滤，直接进入脑循环造成偏头痛 [4]。
诊断方法：1.头颅MRI可以判断梗死部位。经回顾性分析显示PFO造成的脑梗死为多血管支配区的多发梗死灶，位于后 循 环 供 血 区，皮 质 梗 死 灶 较 皮 质 下 梗 死 较多［5 ～ 8］。
放射性核素显像等技术显示在 Valsalva 动作诱发下后循环的脑血流显著高于前循环，是右向左分流导 致 的 反 常 性 栓 塞 更 多 位 于 后 循 环 的 机 制之一［6，7］
2.PFO的诊断：经食管超声心动图检查是临床上诊断卵圆孔未关闭的金标准，通过该检查可以了解卵圆孔的形状、尺寸以及有无合并症等，可作为卵圆孔封堵术施行的有效依据[9-10]。近年来开展c-TCD 检查通过静脉注射造影剂，观察多普勒频谱的信号变化情况来判断患者是否存在 PFO，具有无创、价格低廉、操作简单、患者依从性好等优点。
治疗： 目前对于缺血性脑卒中合并 PFO 的治疗意见尚不统一。目 前 指南［11－12］推荐对于伴有 ＰＦＯ 的隐源 性卒 中 患者在无其他抗凝适应证时，应选择抗血小板而非抗凝治疗。既往临床研究显示，与药物治疗比较，PFO 封堵治疗并未显示出其在预防 CS 复发方面的有效作用。2017 年发布的三项大规模研究的临床试验显示，与药物治疗相比，PFO 封堵治疗可显著降低缺血性卒中的复发风险［13 － 15］
总结：隐源性脑卒中常危害年轻患者，有发病的特点，临床表现，诊断和治疗目前都有相应的区别于常见脑卒中。所以提高对此类疾病的关注，可避免健康人群发病。
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作者简介：毕春辉，1976.2，女，汉族，上海，硕士，主治，神经内科