赵娜、夏婷婷
济阳区人民医院 山东济南 251400
近年来我国糖尿病患病率逐年升高，根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2%。糖尿病及其合并症已经成为我国人群的疾病负担和社会负担。在众多的的糖尿病患者中，有超过一半的患者未能得到及时诊断，这些患者存在很大风险，尤以糖尿病酮症酸中毒为首发症状而就诊者，若诊疗不及时则有生命危险。
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的一种急性并发症，多见于 1型糖尿病，也有部分2型糖尿病患者在一定情况下发生DKA。DKA也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。发展中国家的DKA的发生率及病死率更是居高不下，有报道称肯尼亚住院糖尿病患者DKA的发生率为8.0%，而病死率高达30.0%。
当糖尿病病人在遇到感染、胰岛素治疗不当、妊娠、急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外、心理创伤及应用某些药物时，血中胰岛素有效作用的减弱，同时胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等的水平升高。这些激素水平的变化导致肝肾葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低而导致高血糖，由于糖代谢的严重紊乱，脂肪组织开始加速分解产生大量的脂肪代谢中问产物——酮体，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。酮体生成的数量超过肝外组织的氧化能力，造成酮体堆积。酮体成分中的乙酰乙酸 、β-羟丁酸酸性较强，人体内酸性产物过多，导致酸碱代谢失衡，便发生了糖尿病酮症酸中毒。
DKA主要的临床表现包括多尿、多饮、多食、体重减轻等三多一少症状，可能伴有恶心、呕吐、腹痛、脱水、无力，严重时出现意识模糊、昏迷。体格检查可见肤弹性差、Kussmaul呼吸、低血压、心动过速等。而腹痛既可是DKA的诱因，也可能是DKA的结果。需在脱水和代谢性酸中毒纠正后进一步检查。
DKA的实验室检查包括：血糖、血酮体、尿素氮/肌酐、电解质、尿酮体、血气分析、血常规、心电图、胸片及糖化血红蛋白等。还应进行血、尿和咽部的细菌培养等检查是否有合并感染。计算血浆有效渗透压、阴离子间隙判断酸中毒和脱水程度。
DKA最关键的检查为血酮。目前临床诊断DKA多采用尿酮体检测，但其特异性较差，假阳性率高，无法检测出酮体的主要组分β-羟丁酸。因此若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测。当血酮≥3 mmol/L或尿酮体阳性，血糖>13.9 mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3–>18 mmol/L和(或)动脉血pH值>7.3时，可诊为糖尿病酮症。DKA时患者处于应激状态，白细胞计数往往也会升高，如白细胞计数> 25 X10^9/L时提示感染存在，需结合临床进一步评估。由于高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外，血钠水平会出现降低。而酸中毒以及胰岛素缺乏会导致血钾向细胞内转移减少，出现高血钾。
早期诊断对治疗成败起着关键作用，应详细询问患者病史，对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸烂苹果味者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能。立即检测血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血气分析、电解质、尿素氮、肌酐析等。糖尿病酮症酸中毒的主要诊断标准为：动脉血气 pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，血酮 >3.0 mmol/L，血糖 >11.1 mmol/L。 DKA 确诊后，还需要判断酸中毒的严重程度。分为 3 度： 轻度：pH 值7.25-7.3，HCO3-15-18mmol/L 中度：pH 值7.0-7.25，HCO3-10-15mmol/L 重度：pH 值＜7.0，HCO3-＜10mmol/L。DKA需要与存在高血糖、高血酮及酸中毒等症状的疾病进行鉴别。如糖尿病酮症、饥饿性酮症、酒精性酮症、其他阴离子间隙升高的代谢性酸中毒及高血糖高渗性综合征（HHS）等。高渗高血糖性综合征的特点为：血浆葡萄糖 ＞33.3 mmol/L； 动脉血气 pH 值＞7.3； HCO3-＞18 mmol/L；无酮症酸中毒；血浆渗透压＞320 mmol/L；有意识障碍或昏迷。
规范的治疗是防治DKA并发症、降低病死率的关键。DKA的治疗原则是尽快恢复血容量，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调。
同时积极寻找和消除诱因。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。同时检测各项症状及实验室检查指标变化，及时调整治疗方案。
补液是糖尿病酮症酸中毒治疗的首要措施。首先应根据患者的各项检查及症状确定患者的失水量，一般为体重的5%-10%。第一个小时补充生理盐水约1000-1500ml。之后根据脱水程度、电解质水平、尿量等决定输液速度。一般来说，如果纠正后的血钠正常或升高，则可以每小时250～500 ml的速度补充0.45%的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。如果纠正后血钠低于正常，那么仅输入生理盐水。在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。根据血压、尿量、临床表现及实验室检查确定补液治疗是否奏效。在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。在DKA患者血糖≤11.1 mmol/L时，补5%葡萄糖并继续胰岛素治疗。有研究表明，DKA患者通过单纯补液即可显著降低血糖，降低胰岛素拮抗激素水平及改善胰岛素抵抗。
胰岛素治疗是DKA治疗的关键。在保证充分补液的基础上同时进行胰岛素治疗能抑制肝脏中葡萄糖和酮体的生成，脂肪组织的脂解作用，以及降低相关并发症的发生风险。可采用胰岛素泵连续皮下注射或小剂量胰岛素静脉输注的方法。静脉输注时以0.14 U/kg?h速度输注胰岛素，使血糖以2.8～4.2 mmol/L的速度下降，并监测患者血糖及血酮。当DKA患者血糖降到11.1 mmol/L，减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05 U/kg?h，同时不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持在上述水平，直至DKA缓解且患者可进食时，可改为胰岛素皮下注射。
DKA患者一般存在不同程度的低钾。当DKA患者开始就表现出低钾时，补液应和补钾治疗同时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。而多数的DKA患者治疗前血钾正常或偏高，而随着治疗的进行，胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等均使大部分患者血钾降低。在血钾<5.2 mmol/L时，并有足够尿量(>40 ml/h)时，应开始补钾。
DKA 使用碱性液体的原则与其他原因所致脱水酸中毒不同，需严格掌握应用指征。DKA患者一般不需补碱。随着补液、胰岛素等的治疗，可抑制脂肪分解，酸中毒可得到纠正。补碱可能引起低钾血症、影响组织携氧等，研究未能证实补碱对DKA的病残率及病死率有显著影响，对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒也并无优势。若出现酸中毒严重、休克、高血钾情况时，可考虑补碱，同时应密切监测血钾及其他各项指标变化。
没有明确证据显示其补充磷对DKA预后有作用，一般并不推荐补充磷酸盐。而补充高磷会引起低钙血症。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对贫血、呼吸抑制、心衰及血浆磷酸盐浓度<0.3 mmol/L的患者可补充磷酸盐，并监测血钙。
DKA的常见诱因有胰岛素使用不足及感染等。及时发现患者的诱因，选择有效的治疗方案去除诱因对治疗有重要意义。
目前对于DKA的诊治有了很大进步。但伴有并发症的DKA患者，死亡率仍然很高。糖尿病酮症酸中毒的并发症有脑水肿、 急性呼吸窘迫综合征与呼吸衰竭、急性心肌梗死与心衰、消化道出血与急性胰腺炎、急性肾损伤、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等，及时有效的处理是影响D K A预后的重要因素之一。在糖尿病酮症酸中毒治疗开始就应积极进行并发症的防治，减少并发症的发生。
DAK是可以预防的。规范治疗方案，加强患者教育及自我管理可以有效减少DKA的发生。应对糖尿病患者及其家庭成员进行日常护理教育及记录，包括评估及记录体温、血糖、尿酮、血酮、胰岛素用量，口服药及体重，最重要的是嘱咐患者不要自行中断胰岛素治疗。在糖尿病患者在病情突然加重时，要做到早期发现和处理，对所有患者在病情突然加重时，应及时就诊，不可延误。
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