赵婕
上海市医疗急救中心 上海市 邮编 200433
摘要：急性左心衰病情凶险，变化快，病死率高，因此在现场需对患者作出准确的判断，在确定患者为急性左心衰之后立即给予相应的院前急救措施，并且在患
者病情稳定之后进行安全转送。本文主要介绍老年人急性左心衰的院前急救和安全转运的相关知识，希望对相关研究提供一些参考。
关键词：老年人急性左心衰；院前急救；安全转运
WHO 研究显示，心血管疾病是目前全球范围内首位致死的原因之一。心力衰竭是所有心脏疾病的终末阶段。美国 Framingham 报道，随着年龄的增加，心衰的患病率不断上升，在 50 ~ 59 岁为 1%，而 80 ~89 岁为 10%，从 50 一 89 岁，
年龄每增加 10 岁，患病率约增加 1 倍。虽然心衰的治疗从 20 世纪 60 ~70 年代
的利尿、强心，到 70 ~80 年代的扩张血管，再到 90 年代选择性抑制神经一内分泌系统的过度激活，逐渐深入，但目前心衰患者死亡率仍居高不下，4 年死亡率达 40%。因此，老年患者的心衰，是一个日益严重的社会问题心衰患者常见的急危重表现是急性左心衰，病情凶险，变化快，急诊医生出车接诊时，必须马上采取果断措施进行院前初步救治并安全转运。
1老年人急性左心衰的判断
在现场需对患者作出准确的判断，立即了解清楚病人原来是否有心血管及肺部基础疾病，尤其是否有高血压。有关研究表明，高血压急症引起急性左心衰约占 70%；是否有急性左心衰的特有体征如端坐呼吸或突然发生的呼吸困难、咳嗽、咳白色或红色泡沫痰、双肺对称性湿罗音或伴哮鸣音，有无奔马律及心律失常， 并注意与喘息型支气管炎、支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征等鉴别；是否合并有气胸或胸水。
鉴别是否合并有气胸或胸水有无心衰的诱因：如感染、情绪激动、劳累等； 有无应用干扰心肌收缩功能的药物，如儿茶酚胺类、肾上腺素能类及 R 受体阻滞剂；有无停用洋地黄或洋地黄过量等情况并在车组同事的协助下迅速掌握病人的呼吸、心率、血压、体温等情况，以便指导用药。
2老年人急性左心衰的院前急救
由于急性左心衰病情进展快而凶险、病死率高，因此，要求院前急救务必在半小时内使病情恶化得到初步控制，这需要病人发病后及时“呼救”，并尽量缩
短急救半径和急救反应时间，把急诊以及院内抢救的一部分延伸到现场院前急救
2. 1 非特异性救治
首先，保持正确的体位。病人均取端坐体位或半卧位，这样可减少回心血量， 减轻心脏负担，有人统计双下肢下垂 20 分钟可减少回流心脏血量 400m1。其次， 纠正缺氧给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧浓度为 40%-60% 再次，镇静。急性左心衰进行现场救治时，由于病人呼吸困难、精神紧张、烦躁不安，首选的药物是吗啡，但是吗啡属麻醉品，受到严格控制，并且有呼吸抑制的缺点，应用时需备纳洛酮做防备。并且如出现左心衰引起的心源性哮喘与支气管哮喘暂时不能明确时，不宜用吗啡，因此，吗啡在院前急救中的应用受到一定的限制，宜选用安定l0mg 肌肉注射。最后，平喘。左心衰竭患者肺循环淤血、支气管充血和痉挛， 约有半数以上阵发性呼吸困难病例有哮鸣性呼吸音。当出现心源性哮喘与支气管哮喘不能明确时，由于现场缺乏心电监护，且老年患者多伴有体弱，或心、肝、肾功能不全，应慎用氨茶碱以免诱发心律失常，可用喘定 0. 25g+地塞米松 l0mg 或甲基强的松龙 40mg 稀释后静脉注射。
2. 2 减轻心脏负荷，增加心搏量
多数病人在急性左心衰早期的血流动力学特征是外周血管阻力增高，血压较高，使心脏后负荷加重，心室充盈和排空受累，因此对急性左心衰的救治原则首先是降低左房和/或左室充盈压，其次是增加左室心搏量；再次是减少循环血量和肺泡内液体渗入，以保证气体交换，强心、利尿、扩管既能降低心脏负荷，又增强心肌收缩力，提高心排出量，是急性左心衰院前急救的基本措施，用速尿20 ~ 40mg 静脉注射；西地兰 0.2-0.4mg 稀释后静脉注射；500 葡萄糖(或生理盐)250ml+硝酸甘油 5-l0mg 静脉滴注，滴速从 10 滴/min 开始，根据血压调节滴速，如果血压偏低（收缩压<90mmHg），应加用多巴胺静脉滴注。
速尿有扩张静脉血管减轻心脏前负荷作用，静注后 10 分钟起效，在其利尿作用之前，常可使呼吸困难得以改善，但如病人血压不高，出汗多，容易出现低血容量，则硝酸甘油及速尿的用量均不宜过大。迄今西地兰仍是治疗心衰的主要药物，静脉注射后 10 分钟出现作用，但如疑急性左心衰并有急性心肌梗死，则要慎用西地兰。
老年人血管多弹性差、脆弱、细小，静脉穿刺较困难，并且在静脉穿刺过程
中容易移位造成肿胀，最好能用静脉留置套管针，在成功建立静脉通路前，硝酸甘油 0.3-0 .6mg 含服，以后每 5~10 分再含服 0. 3-0. 6mg，或者消心痛 10mg 舌下含服，尔后每 5-10 分再含服 5-10mg 舌下含服硝酸甘油或消心痛，含服 2 分钟起效，5 ~15 分达高峰，能减少回心血量，降低左室充盈压，改善心功能，是迅速、有效而切实可行的紧急抢救措施，若病人近期用过硝酸类药物，由于有一定耐药性，含服的剂量可稍大些。
用中西医结合方式抢救急性危重病患者是我国的特色，生脉注射液含人参、麦冬和五味子，已广泛用于心脑血管等多种疾病的治疗，其强心和改善微循环等作用已被公认，具有加强心肌收缩力、提高心肌耐缺氧能力、扩张冠状动脉及抗心律失常等作用。生脉注射液 20mg 于 5 分内静注用药，即能迅速起效减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，同时对心率和呼吸均无明显影响，在临床上用于治疗急性左心衰竭有广阔的应用前景。
3老年人急性左心衰安全转运
“越快越好”地仓促转送并不适合于转运急危重病人，而正确及时的院前急救是安全转送的保障。老年急性左心衰病人症状相对缓解后，保持端坐体位，把病人抬上救护车，在救护车上继续严密监测病人的呼吸、血压、心率、心律变化， 调节输液滴速。待病情相对缓解后可将病人转送而不致引起病情恶化，急性左心衰病情极易反复，转送病人前应向家属告知病情危险性并征求家属的同意，以便让家属有充分的思想准备并且需要一名主要的家属同行，以便取得家属的理解和配合，同时给病人以安全感，转送过程中，尤其是下楼或上救护车时，必须严禁让患者行走，可用轮椅或用担架并且需保持坐位或半卧位，以免加重心衰。开车前应详细检查输液通路等治疗措施是否顺畅，因为转送行车途中为了医务人员和患者的人身安全，此时对患者进行干预治疗有一定困难，转送时应平稳进行，而不求高速，转送时最好用监护型救护车，可对病人进行心电监护，故在转送途中要不定时地监测病人的呼吸、血压、心率、心律变化，以便指导用药，调整输液滴速，一旦出现猝死，应立即停车就地抢救、复苏，如电除颤、气管插管等，应坚持进行人工或机械心脏胸外按压并继续转送，切忌不做抢救而继续转送，以致丧失抢救机会。
4总结
近 20 年来，包括老年急救医学在内的急诊医学在我国得到快速发展，并形成了急诊医疗服务体系:现场急救、安全转运、院内急诊、重症监护等环节，过去那种“急救就是运送病人”的旧模式，再也不能适应现代医疗的需要，发病时及时呼叫，“120”救护车快速到达现场，并能够及时地给予急危重病人有效、合理的救治，然后安全地把病人送抵医院，进行更高一级的救治。
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