李桂花 曾银晶
海南现代妇婴医院 海南省海口市 570206
【摘要】目的：阐述病历质量中存在的缺陷，并对其如何改进提供具体的对策。方法：抽选2020年1月份--2020年9月份的620份妇产科病历作为研究目标，分析病历出现的问题，并加以改进。结果：620份病历中总计出现病历质量缺陷情况342例，占比为55.16%。结论:探究病历质量缺陷情况，并且实施针对性的培训工作、加强监督，建立信息化档案等方法，以此提高病历质量。
【关键词】病历质量；缺陷；原因；改进对策
病历含义为：医务人员在整个的医疗活动中，其借助体格检查，问诊，诊断以及治疗和检查、护理等产生的病历文书，需要在每一个阶段均将治疗与护理工作记录下来，也就是形成详细的资料加以收藏、保存[1-2]。虽然现在的一些医院中在一定程度上基本能够完成常规的文书记录，但是其在实际的记录中也会出现一系列的不同问题，导致整个文书的专业性较低，会发生资料缺失，不但会影响患者的治疗，也会造成医院各个环节出现脱轨情况，极易引发医患纠纷。鉴于此，文章本对如今医院病历中较为常见的质量缺陷问题进行分析，探究其相应的改进措施，详情如下所示：
1.资料和方法
1.1 研究资料
抽选2020年1月份--2020年9月份的620份妇产科病历作为研究目标，其中包含妇科病历300份，产科病历320份。
1.2 方法
本研究主要是根据卫生部2010年新颁布的《病案书写基本规范》，《电子病历基本规范(试行)》等指标展开病历质量的评价工作。
2.结果
2.1 病历缺陷情况比较
620份病历中，病案首页出现缺陷50份，占比8.06%；出院小结出现缺陷55份，占比8.87%；辅助检查出现缺陷8份，占比1.29%；术前审批出现缺陷2份，占比0.32%；术前讨论缺陷2份，占比0.32%；首次病程缺陷75份，占比12.09%；入院记录缺陷35份，占比5.64%；医嘱单缺陷5份，占比0.80%；手术评估缺陷7份，占比1.12%；术前小结缺陷2份，占比0.10%；上级医师查房缺陷57份，占比为9.19%；知情同意书缺陷2份，占比为0.32%；产后病程缺陷6份，占比为0.96%；术后诊断缺陷12份，占比为1.94%；诊疗计划缺陷6份，占比为0.97%；临床路径缺陷3份，占比为0.48%；住院计划书缺陷11份，占比为1.77%；医患沟通缺陷2份，占比为0.32%；会诊单缺陷2份，占比为0.32%。
3.讨论
3.1 出现质量缺陷的因素
第一，医务人员认识程度不够，对于临床医生而言，其有一部分医生没有了解到病历质量对整个医疗行为的重要性，其也会给社会功能造成影响。其中主要四因为病历为国家规定法定文书之一，重要的是当时发生医疗纠纷的时候，病历是呈现治疗过程的重要工作，也是解决纠纷的法律依据，具有不可代替的重要意义。
第二，医院的专项培训不足，在各大医院中应该每年均会安排病历书写的培训，但是也有部分医院过于松懈，忽视了培训工作，使得一些年资较低的医生和护士的经验不足，导致其在记录病历的时候出现质量参差不齐现状，导致医院的病历质量征整体下降。
第三，病历制度执行与监督有所欠缺，当前对于病历的质量控制方法多是以终末质量检查为主，但是在实际中其执行力则不足，使得质控受到影响；同时医院监督部门也未尽职尽责，造成病历质量迟迟得不到提升。
3.2 病历质量改进对策分析
第一，对于病历质量提升而言，其应该重点控制病案首页的质量，在了解患者基本信息的时候，需要依照医院规定的格式进行书写，以此确保获得的信息是准确的，同时医生也需要根据规范要求进行诊断过程、结果以及手术操作一系列诊疗信息的填写，当进行信息化输录的时候，对于不符合的书写格式需加以剔除，并打回重新书写；同时在进行病案首页书写的时候，需将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，进而可以形成有效的病例数据，从而确保能够为日后的治疗以及案例分析提供数据资料支撑。
第二，提高医护人员的重视程度，加强医护人员的整体病历质量管理水平。在医院在红病历质量的好坏能够体现医院的整个医疗质量，同时也能够为医院新进人员实习与带教提供理论依据，具有重要作用。在医院的临床治疗中，需要让医务人员知道病历存在的重要性，而医院则实施质量意识教育，学习如何进行质量控制方法，开展"三基三严"的培训工作，当培训完成之后，则要实施病历知识考核，注意应该理论与实践相结合，进一步的劳实医务人员基本理论，知识和基本的职业技能水平，以此升病历质量[3]。
第三，建立信息化病历，提高质控效果。如今进入了信息化时代，云资源的应用更加广泛，各个行业也在逐渐转向电子化管理,医院自然也跟随时代潮流，开始建立了电子病历，信息化病历与传统病历优势更佳，其信息传递更加快速，即电子病历的应用可以帮助疑难重症患者的就诊，即在患者入院之后，通过调取信息化病历能够知晓患者的过往疾病史，对其后续治疗具有重要作用；信息技术对的应用还可以为主治医师寻找最佳治疗方案作为循证依据，从而给予患者针对性更高的治疗方案，尤其是对慢性病患者而言，对患者自我改善也存在一定的指导效果，帮助患者更好的恢复健康[4]。
第四，进一步健全病历的质控反馈、追踪整改的制度。由于病历质量的控制是通过检查终末质量实现的，为此需要由进一步的晚上制度，即形成一套病历质控→反馈→追踪→整改的完整制度，一旦发现病历质量问题，需要与相应的科室与病历输入人员进行反馈与交流，之后追踪其修改进度，检查病历的整改情况，以此提升临床病历的质量[5]。
参考文献：
[1]俞宏彬,郑振佺,梁江萍, 等.6827份终末病案缺陷分析及改进措施[J].中国病案,2018,19(12):1
[2]陈青山,张燕宏,胡晓星, 等.胸外科病案质量缺陷分析及改进[J].中国病案,2019,20(10):12-15.
[3]戴峰.病历质量管理与持续改进实践浅析[J].江苏卫生事业管理,2019,30(2):190-192.
[4]姚媛英,陈珍初,丁光霞, 等.安徽省某三甲医院住院病历质量分析[J].中国病案,2020,21(7):15-18.
[5]吴超容,刘泳意.探讨医院输血病历中存在的问题并提出改进措施[J].糖尿病天地,2020,17(3):193,195.