张杰1 李东威2
黑龙江中医药大学附属第二医院 哈尔滨 150001；黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040
摘要：目前大多数腰肌劳损发作预后良好，但一年内复发是常见的。诊断分类主要集中在排除特定的病理和神经根痛上。仅在有红旗征的患者中可能需要影像学检查。目前主要挑战是及早发现患病的患者进行预防，并防止其进一步发展。
关键词：慢性腰肌劳损；诊断；治疗
1.简介
在所有城市化地区，腰背痛是一个严重的健康问题，在基础医疗机构中最常得到治疗。通常定义为疼痛，肌肉紧张或僵硬，局限在肋缘以下和臀下褶皱以上，伴或不伴腿痛（坐骨神经痛）。非特异性慢性腰肌劳损最重要的症状是疼痛和残疾。长期以来，腰背痛患者的诊断和治疗管理一直以各地医生、医学专家和其他医疗保健专业人员之间的巨大差异为特征[1]。随着许多随机临床试验及论文系统的评论，已经有了临床指南。慢性腰肌劳损循证管理的前景已大大改善。这篇综述介绍了有关慢性腰肌劳损的诊断和治疗的科学现状。
2.诊断
诊断过程主要针对具有特定或非特定性慢性腰肌劳损的患者进行分类。特定的背痛定义为由特定的病理生理机制引起的症状，例如疝核髓核，感染，骨质疏松症，类风湿性关节炎，骨折或肿瘤，该类患者的症状被视为红旗征。所有下背痛患者中约有90％会患有非特异性背痛，这实质上是基于排除特定病理学的诊断。许多医疗保健专业人员使用各种诊断标签。例如，全科医生可能使用腰痛，物理治疗师过度伸展，脊椎按摩师或手动治疗师小关节疾病以及整形外科医生的椎间盘退变问题[2]。但是，目前，对于大多数非特异性慢性腰肌劳损病例，尚不存在可靠且有效的分类系统。在临床实践和文献中，非特异性下背痛通常按投诉持续时间进行分类。背痛的定义是持续时间少于六周，六周至三个月亚急性以及持续不到六周。持续时间超过三个月为慢性。在临床实践中，分诊重点是识别“红旗征”，作为可能的潜在病理学指标，包括神经根问题。当不存在危险信号时，则认为患者患有非特异性腰痛。
通常，急性下背痛发作的临床过程似乎是有好处的，并且大多数疼痛和相关的功能障碍将在几周内解决。这也从以下发现中得到了证明：约90％的下背痛患者在社区及基层医疗机构在三个月内停止就诊。在许多患者中，腰痛症状会随时间而变化。大多数腰痛患者会经历过发作，急性发作通常会随着慢性低下症状的加重而发生背痛。因此，复发很常见。研究估计，在12个月内至少发生一次复发的累积风险为73％，这些复发的严重程度通常较小，并且并不总是导致只有一小部分（5％）急性慢性腰肌劳损患者会发展成慢性腰肌劳损和相关的残疾[2, 3]。
3.影像诊断
X射线和磁共振成像的异常与非特异性慢性腰肌劳损的发生似乎没有密切关系。对无背痛的人进行成像时发现的异常与在腰痛患者中发现的异常一样普遍。
有研究报告了在没有下背痛的人群中，变性和脊椎病的放射学异常从40％到50％不等。他们说，放射科医生在报告放射学检查结果时应包括这种流行病学数据。许多腰痛的人没有表现出异常。在临床指南中，这些发现导致建议对非特异性下背痛患者的影像学检查应加以限制。仅在有红旗征的情况下才可以指示成像。计算机断层扫描和磁共振成像在诊断腰椎间盘突出症和狭窄方面同样准确，这两种情况都可以通过出现红旗征轻易地与非特异性腰痛分开。在诊断感染和恶性肿瘤方面，磁共振成像可能比其他类型的成像更准确，但是这些特定病理学的患病率很低。
4.治疗与愈后
在理论上和实践上，尽早识别具有长期残疾和病假风险的慢性腰肌劳损患者是重要的，因为可以在该亚组患者中开发和使用早期和特定的干预措施。这一点特别重要，因为随着问题持续的时间越来越长，患有慢性腰肌劳损和残疾的人康复的可能性越来越小。从急性腰痛到慢性腰痛的过渡似乎很复杂，许多与个人，社会心理和工作场所相关的因素都可能起作用。在这方面，越来越多的证据表明了社会心理因素的重要性。最近发表的一项关于前瞻性队列研究的系统评价发现，困扰，抑郁情绪和躯体化与慢性腰肌劳损的风险增加有关。有力的证据支持运动和强化多学科疼痛治疗计划对慢性腰背痛有效。一些证据支持（认知）行为疗法，止痛药，抗抑郁药，非甾体类抗炎药以及返校和脊柱操纵的有效性。没有证据支持使用其他干预措施（例如，类固醇注射，腰椎支撑和牵引）。对于大多数有效的治疗方法，效果通常只是短期的。不幸的是，许多常用的干预措施缺乏足够的证据来证明与临床相关的长期疗效。
急性或亚急性慢性腰肌劳损患者在接受匹配治疗后比未匹配治疗具有更好的功能结局。有研究在治疗前检查了所有患者，并将其分为三组（操作，稳定锻炼或特殊治疗）之一。运动）认为最有可能使患者受益。随后将患者随机分组，而不考虑该亚组是否分配到采用相同治疗方法的三个干预组之一。根据基线亚组的分配，分析重点放在匹配与不匹配的治疗上。先前的研究还发现，在非特异性慢性腰肌劳损患者亚组中，匹配治疗的效果更好。例如，一项研究表明，有可能确定可能从脊柱操纵中受益的患者亚组。这些类型的研究可以进一步改善腰痛患者的管理，并根据个体患者的需求更好地调整治疗方案。可能建议进一步研究哪些慢性腰肌劳损患者亚组，将特别受益于运动疗法或认知行为疗法
5.结论
关于诊断和治疗干预价值的随机试验和系统评价的累积证据现已纳入临床指南。初步调查显示，在一定程度上遵循了这些准则，但仍有改进的空间，尤其是在准则建议与临床实践中的建议存在较大差异的地区。应采取措施以最小化此差距。仅仅制定和发布基于证据的指南，然后传播这些指南可能不足以改变实践。实施似乎对改变临床实践至关重要。几项试验评估了指南的实施情况及其对患者和过程结果的影响。这些试验充其量仅显示适度的效果。为了在该领域取得进一步进展，可能需要更深入的多方面干预。
参考文献
[1] 谢宁 赵 李. 门诊疼痛治疗178例报告 [J]. 中华医药杂志, 2004,
[2] 陈仲, 靳安民, 张积利, 等. 慢性腰肌劳损的修正诊断和对因治疗 [J]. 广东医学, 2011, 32(18): 2416-8.
[3] 田明. 电针配合穴位埋线治疗慢性腰肌劳损临床观察 [J]. 湖北中医杂志, 2009, 10): 61.