叶超1 吴志坚2
1.南华大学附属郴州医院 湖南 郴州 423000
2.郴州市第一人民医院泌尿外科 湖南 郴州 423000
随着我国人口逐渐步入老龄化，良性前列腺增生症（BPH）的发病率呈不断上升的趋势，由BPH引发的排尿症状最终需外科手术干预，随着医疗设备的不断更新换代，BPH的腔内微创外科治疗也发生了日新月异的变化，近年来，各种激光技术广泛应用于临床，文献报道不断涌现，取得良好疗效。现具体报道如下。
一、钬激光（Ho:YAG）
钬激光是一种脉冲激光，波长为2100nm，高能量激光脉冲可瓦解前列腺组织。目前已广泛采用的是经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP），通过钬激光的爆破作用，沿前列腺外科包膜将增生的腺体剜除，并将腺体推入膀胱后联合组织粉碎器将前列腺组织取出送病检。该术式安全性、有效性已得到证实[1]。王建文[2]等人报道HoLEP术后，术前IPSS评分（19.44±4.08），术后6月（9.81±2.50）；术前生活质量评分表（QOL）评分（4.70±0.67）,术后6月（2.92±0.49）；术前最大尿流率(Qmax)术前（4.42±2.89），术后6月（17.27±4.42）；术前国际勃起功能指数表5（14.00±6.24），术后6月（13.00±6.52）；HoLEP术后在改善IPSS评分、QOL评分、Qmax有统计学差异，对性功能无明显影响。HoLEP疗效确切，但是HoLEP难度系数高，对手术操作者要求高，学习曲线较长，刘可[3]等研究HoLEP的学习曲线，对1位具有500例以上TURP等腔内手术经验的泌尿外科医师采用HoLEP治疗的第1-45例BPH患者分为A、B、C组进行临床研究，认为有腔内手术基础的泌尿外科医师自学HoLEP需要30例手术实践。在缺乏有经验的指导老师手术时，将使得学习曲线进一步延长[4]。手术操作技巧高，技术难度大被普遍认为是HoLEP最大的缺点，也是制约该术式最大的因素。
二：绿激光（KTP激光）
绿激光是倍频Nd:YAG(钕激光)，其原理是钕激光通过碳酸钛氧钾（KTP）晶体时频率倍增，波长为532nm,位于可见广谱绿色区域，故称为绿激光。其特性为优先与血红蛋白吸收，不易被水吸收，因此利于血管的凝固和组织的汽化，故治疗BPH主要应用经尿道绿激光汽化术。臧亚晨[5]等人对220位前列腺增生患者行80W经尿道绿激光前列腺汽化术，术前IPSS评分（21.6±5.8）分，Qmax（6.2±2.8）mL/s，PVR为（146±79）mL，手术时间为（56.5±22.6）min，激光工作时间为（31.2±10.3）min,激光耗能（159.8±29.0）KJ，留置导尿12-72h，无需冲洗膀胱冲洗，随访6个月，术后IPSS评分（7.0±5.4）分、Qmax（19.3±8.9）mL/s、PVR（27±22）mL，差异有统计学差异。但低功率（80W）时激光汽化速度慢[6、7]，当前列腺体积较大时，前列腺组织清除率低[8]。
三：铥激光
铥激光穿透能力为0.2mm，高能激光作用于前列腺组织，组织可被迅速汽化，可用于前列腺汽化切除和汽化剜除。杨曦[9]等研究铥激光剜除术(观察组)与等离子剜除术（对照组）治疗BPH疗效，结果显示在手术时间、术中出血量、冲洗膀胱时间、留置导管时间方面，观察组明显少于或短于对照组。何宗海[10]等对200例BPH患者手术治疗，105例行经尿道前列腺等离子电切术(TURP)，95例行铥激光前列腺汽化切除术(TmLRP) ，术中稀释性低钠血症及出血发生率明显少于TURP组；TmLRP组术后发生下尿路症状、急性附睾炎、膀胱颈挛缩、尿失禁、勃起功能障碍者明显少于TURP组。
四：半导体激光
半导体激光是通过半导体产生激光射线，目前临床上应用于BPH手术治疗的主要是980nm、1470nm半导体激光。
关于980nm半导体激光的研究较多，张晓波等[11]通过Meta分析，结果显示980nm半导体激光组与TURP组相比,手术时间差异无统计学意义，980nm半导体激光组BPH患者住院时间较短、术后尿管留置时间较短。980nm半导体激光组在术后国际前列腺症状评分 (IPSS) 、QOL评分、术后最大尿流率 (Qmax) 方面与TURP组无明显差异。黄林等[12]等研究行980nm激光前列腺汽化术对性功能的影响，术后随访6个月, 结果显示国际勃起功能指数5评分（IIEF-5）术前、术后差异无统计学意义。在逆行射精方面, 术前存在逆行射精的患者占9.3% (8/86)，术后6月发生逆行射精的患者占26.7% (23/86) , 差异有统计学意义。术后射精量下降, 差异有统计学意义。
1470 nm激光的组织穿透汽化深度0.5 mm，组织凝固层深度为1.0 mm。1470nm激光组织穿透深度适中，不易损伤周围组织，汽化效率高，非常适合前列腺手术的需求。
1470nm激光止血效果出色，组织汽化速率快，能使术中视野经常保持清晰状态，使得操作精准性增加，能有效避免损伤重要组织结构，减少手术并发症发生率，增加手术安全性，且学习曲线短，具有一定手术基础的术者能很快的掌握这种手术方式；车鹏等[13]通过Meta分析，相比TURP，1470nm半导体激光汽化术术中出血更少、住院时间更短、留置尿管时间更短、术后血红蛋白下降更少、继发性出血发生率更低。但两组在手术时间、术后膀胱冲洗时间、短暂性尿失禁及尿道狭窄、术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）和最大尿流率（Q max）变化方面的差异无统计学意义。TURP手术因术中血管床大量开放或前列腺包膜的损伤，术中可能会出现灌注液大量吸收进入血液循环的情况，发生稀释性低钠血症。1470nm半导体激光组织穿透深度适中，术中可同时行组织汽化和凝血，可明显缩短创面暴露于灌注液中时间，使灌注液吸收量减少，减轻体内水、电解质平衡紊乱。
综上所述：激光技术治疗BPH接受着循证医学检验，已成为治疗BPH的有效手段，传统的TURP霸主地位正在受到挑战。钬激光作为最早用于手术治疗前列腺增生的激光，已被证实可用于任何体积的前列腺且疗效满意。绿激光、铥激光治疗前列腺的有效性也得到广泛的认可。1470nm激光设备能完全满足临床前列腺手术要求，可根据前列腺体积选择经尿道前列腺汽化术、经尿道前列腺剜切术及经尿道前列腺剜除术，也可以术中灵活组合应用上述手术方式，极大地增加的手术效率及安全性，但仍需要经历更长期的论证。
参考文献
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[10]何宗海,官润云,杨旷平,等.经尿道前列腺等离子电切术与2μm铥激光汽化切除术治疗良性前列腺增生症的并发症对比[J].广东医学,2017,38(14):2202-2205.
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第一作者：叶超（1993-），男，南华大学附属郴州医院2018级研究生，外科（泌尿外科方）
通讯作者：吴志坚(1961-)，男，主任医师，教授，硕士研究生导师