刘雪梅
桂林市人民医院，广西 桂林541500
摘要：胎漏为妊娠早期常见多发疾病，本文粗略总结中医各医家诊治胎漏经验，并从黄芪建中汤方义解析及其临床应用入手论证其在治疗胎漏中的理法合理性，验案举隅从临床实际出发佐证其治疗胎漏的有效性。综上得出黄芪建中汤治疗胎漏确有疗效,值得临床推广应用。
关键词：胎漏，黄芪建中汤，脾胃亏虚型
妊娠期间阴道少量出血，无腹痛者称之为胎漏，亦称胞漏、漏胎，首载于晋代王叔和《脉经》。另戴云《金匮钩玄》中也有记载：“胎漏者，谓妇人有胎，而血漏下也”，其隶属于西医所言先兆流产，是妊娠早期常见病，如调治不当，极易造成难免流产，给孕妇及家庭身心健康造成极大困扰，正如《陈素庵妇科补解·胎前杂证门》曰：“妊娠经血不时而下,名曰胎漏。盖冲任二经气虚,则胞内不能制其经血,故血不时下也。久则面黄肌瘦,胎渐瘦而不长”。
1、中医学诊治胎漏经验
学者孟志富[1]认为胎漏应与胎动不安、激经、妊娠卒然下血 、胎坠难留、胎死不下相鉴别。门成福教授[2]认为引起胎漏、胎动不安的主要原因为肾气亏虚,冲任不固,临床分为肾精亏虚型、阴虚血热型、外伤胎元型，治疗方药以固肾安胎为主,佐以清热凉血止血之品。王祖龙等[3]对褚玉霞教授治疗胎漏用药经验进行聚类分析，认为胎漏的病因主要为“脾肾亏虚,热扰胎动”,而应治以“补肾培脾,清热养阴”之法，总结用药为固肾安胎类、益气健脾类、养血安胎类、理气安胎类等9类，其中黄芪应用频率为95.92%，芍药应用频率为68.75%。总之，中医学认为胎漏的主要病因病机是肾脾两虚，冲任不固。
各医家均重视肾之固本养胎，更有医家将后天之本脾胃奉为安胎之要，《傅青主女科》中云：“夫脾胃之气虚，则胞胎无力，必有崩坠之虞”。胎元、胎儿、胎盘均赖母体气血而生，母体正常的脾胃功能对胎儿的生长发育有不可忽视的重要作用，且脾肾相互为用，肾为先天之本，肾精的充盛离不开后天脾胃的不断充养。若脾虚化生气血不足，则肾气固摄不利，肾精化生不足，况妇人以血为本，经、胎（孕）、产、乳均以血为用，气血本易虚弱，载胎养胎之力匮乏，极易造成胎元不固。如《女科经纶》中有云：“如养胎全在脾胃，譬犹盅悬于梁。梁软则盅下坠，折则堕矣”。《景岳全书》：“凡胎儿不固，无非气血损伤之病，若气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周”。《校注妇人良方》：“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊”。现代医家朱丽红教授[4]以补肾健脾法论治胎漏，以寿胎四君汤为基础，创立补肾益气安胎汤。王小红[5]认为肾虚和气血亏虚是胎漏、胎动不安的常见病因，且二者常相兼而至，内外因素易致冲任虚损、胎元不固，治以“补肾强腰系胎 + 健脾生血养胎”为大法。胥京生[6]以经验方“培土孕康汤”治疗脾胃虚弱型胎漏患者，健脾和胃以旺生化之源，胎可自养。以上均强调了脾胃功能的重要性，脾胃为气血生化之源，赖之养胎，脾旺则气血化源不断，气血充盛，气以养胎，血以载胎，胎元营养源源不断，若气血亏虚，胎元失养而有胎漏、胎动不安之虞。
2、黄芪建中汤方义解析及临床应用
黄芪建中汤属中医经方,最早见载于《伤寒杂病论》，由小建中汤加黄芪组成,原方组成为: 黄芪三两，桂枝三两，芍药六两，炙甘草三两，生姜三两，胶饴一升，大枣十二枚。方中以黄芪、饴糖为君，黄芪为补气之圣药，可补中益气、升阳固表，健脾实胃；饴糖益脾气而养脾阴，补中缓急，培护中气，两药合用可补脾中之阴阳，健脾益气之效更甚，是以后天养先天，生化气血以化精。桂枝合芍药为臣药，桂枝温通经脉，建中焦阳气，且脾得阳始运；芍药性酸，可养血敛阴，两者温凉相配，可调补一身之阴阳，则中气自生。生姜温胃宣滞和中与大枣补脾益气、养血安神共为佐药，炙甘草为使，可和中缓急、增强补脾益气之力，并调和诸药。诸药合用以培补脾胃、益气养血，以旺生化之源，调和阴阳以固先天之本。《傅青主女科》中有言：“盖脾统血，胎非血不荫，非气不生，脾健则血旺而荫胎”，故历来被众医家所重视,其方论较多且精深。如徐彬在《金匮要略论注》中有言:“小建中汤本取化脾之气,而肌肉乃脾之所生也,黄芪能走肌肉而实胃气,故加之以补不足,则桂、芍所以补一身之阴阳,而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也”。《金匮》用该方治疗“虚劳里急、诸不足”，即阴阳气血俱虚证。
有学者[7]对黄芪建中汤的临床应用及实验研究进展进行了综述，总结其在消化系统疾病：如慢性胃炎、肠易激综合征、消化性溃疡、胃食管反流、慢性腹泻等，循环系统疾病：如心绞痛，白细胞、血小板减少症等，免疫系统疾病：如类风湿性关节炎、慢性疲劳综合征等，妇科疾病：如先兆流产、痛经、月经过少等等均应用较多。李维芬[8]认为“女子以血为养、多气多血”，而脾胃为后天之本，营卫气血生化之源，因此若中焦虛寒，纳运无力，生化不足，则阴阳气血俱虚，累及多个脏腑，可导致多种妇科病证，并灵活运用黄芪建中汤治疗妇科诸症。有学者[9]研究证实,黄芪建中汤加味具有壮阳补肾、固冲安胎的作用，黄芪建中汤加味治疗早期先兆流产疗效确切。如此医家众多，不能一一列举。
3、验案举隅
患者王某某，女，25岁，2018年11月15日初诊。主诉为停经52天，阴道少量出血1天。既往曾有不良孕产1次，末次月经2018年9月25日，平素月经尚规则，量少，色淡，质稀，经期轻微腹痛，无腰酸、乳胀等明显伴随症状。因职业为培训班老师，自测怀孕后无明显不适未予以重视，一般每天站立上班6小时以上，未得到充分休息，1天前因劳累，开始出现少量阴道出血，故来就诊。刻下证见：阴道少量出血，色淡，伴见胃纳不佳，时有打嗝、反胃，面色无华，乏力，无腹痛、腰酸、下坠等不适感，舌质淡胖，苔薄白，脉细滑。查妇科彩超提示：宫内可见孕囊回声，胚芽长约1.23cm，可见胎心搏动，囊周可见2.4*1.0cm液性暗区。诊断为胎漏，辨证为脾胃亏虚，气不摄血。脾胃虚弱，本源不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能养胎，气不摄血，故阴道出血。施以黄芪建中汤补气建中安胎养胎。嘱其绝对卧床休息，禁房事，饮食适宜，保持大便通畅，1周后复诊，不适随诊。11 月22日复诊，自诉上诊服药后现阴道少量出血偶发，进食已基本正常，无明显胃部不适感，乏力稍解，舌脉同前，复查彩超：胚芽长约2.6cm，可见胎心搏动，囊周可见2.2*0.9cm液性暗区。效不更方，继服上方，嘱托同前。12月4日三诊，自诉基本无出血，昨日如厕时，排出一小块淤血，无腹痛、下坠，面色即乏力症状均有改善，舌质淡红，苔薄白，脉细滑较前有力，复查彩超：胚芽长约3.0cm，胎心搏动好，未见其它明显异常。嘱其注意休息，勿劳累，12月19日追踪其NT结果提示：宫内妊娠，单活胎，未见明显异常。
按语：若思虑劳倦过度，损伤脾胃，或因肝气郁滞，木郁乘土，则脾失健运，气血生化乏源，如《万氏妇人科》中论：“脾胃虚弱，不能管束其胎，气血素衰，不能滋养其胎”，且女子孕后阴血下聚养胎，阴血相对不足，处于阴阳失衡的偏颇状态，故《妇人规》言：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和，则及期而产”。全方以补脾气为主，脾健则气血生化有源，气足则胎有所载，血旺则胎有所养。且以后天资先天，先天如潘硕甫言“肾为天一之水，主子宫以系胎，孕胎根蒂也。”，肾足则冲任充盈，营血营阴得以聚宫养胎，胎元得固；气血生化有源，阴阳升降之枢调和，即“中气立则营卫流行而不失其和”，阴长阳生，阴阳得以平衡，气血和调，故血止而胎安。患者胃纳不佳，面色无华，乏力，舌质淡胖，苔薄白，脉细滑。可辨为脾胃亏虚型，故用黄芪建中汤温运脾土，建立中州，益气养血，旺生化之源，以固胎元。
4、结语
由上可知，各种病症凡辨证为脾胃虚弱型或以脾胃虚弱型为主，不论临床表现如何变化，只要切合病机，均可考虑选用本方。治疗胎漏，应从临床实际出发，并非见胎漏者即行止血补肾安胎之法，须审因辨证论治，不拘泥于古，宜遵循于理，以免犯虚虚实实之戒，黄芪建中汤治疗胎漏确有疗效,值得临床推广应用。此外，必要的预防与调摄亦可使孕妇体质康健、气血平和，胎有所养，临床亦需重视。
参考文献
[1]孟志富.中医论治胎漏[J].中国中医药信息杂志,2006(06):90-91.
[2]杨传英,贾淑敏,陈阿丽.胎漏、胎动不安的辨证论治[J].河南中医学院学报,2005(01):47-48.
[3]王祖龙,李晖,孙红. 褚玉霞教授治疗胎漏用药经验分析[A]. 中华中医药学会.第十一次全国中医妇科学术大会论文集[C].中华中医药学会:中华中医药学会,2011:2.
[4]张钗红,熊伟,朱丽红,等.朱丽红教授运用补肾健脾法论治胎漏、胎动不安[J].陕西中医学院学报,2003,36(5):32.
[5]艾筑芬,李奕祺,王小红.王小红治疗胎漏、胎动不安的经验举隅[J].中医药临床杂志,2019,31(04):657-659.
[6]胥波.胥京生老中医运用培土孕康汤治疗先兆流产经验[J].内蒙古中医药,2015,34(02):46-47.
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[9]韦丽君,刘玉,陈惠民.黄芪建中汤加味治疗脾肾阳虚型早期先兆流产80例临床观察[J].河北中医,2009,31(02):223-224.
作者简介：刘雪梅，女，汉族，1985年生人，硕士研究生学历，研究方向为扶阳理论在临床中的应用，工作于广西桂林市人民医院中医科。电话：13617736932，电子邮箱：378233986@qq.com
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