高波1 曲秀芬 2 马懋震2
1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医 药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150036
摘要：近年来，随着人口老龄化时代的到来，受经断前后所带来困扰的患者有逐年递增的趋势；如今，西医的激素替代疗法（HRT）虽疗效显著，但副作用同样存在巨大风险。中医治疗本证疗效甚佳，具有一定的优势。通过对中医各家相关文献的收集梳理，旨在为患者探求切实可行的、更为安全、有效的治疗方法，帮助患者平稳的度过这一阶段；
关键词：中医；经断前后诸证；绝经综合征
随着女性年龄的增长，于经断前后会出现月经周期紊乱，经量或多或少，性欲下降，烘热汗出，心烦易怒，郁郁寡欢，失眠健忘，腰酸膝软，头晕目眩，疲倦乏力等症状，中医将其称之为“经断前后诸证”也称“绝经前后诸证”，根据临床表现可将其分散于“脏躁”“百合病”“崩漏”“闭经”“心悸”“郁证”“不孕”等疾病之中；其多见于45-55岁之间，持续时间短则数月，久则数年不等，症状变化多端，严重影响着女性的生活质量及身心健康；
1与西医的关系
当女性处于围绝经期时，卵巢功能减退或是卵巢功能异常都会使下丘脑-垂体-性腺轴功能发生变化，FSH、LH升高，E2降低等性激素产生波动，引发自主神经系统功能紊乱，同时相伴随还有精神、心理上的变化。妇人经断前后诸症可相当于西医的早发性卵巢功能不全、卵巢早衰、绝经综合征、双侧卵巢切除或放射治疗后卵巢功能衰竭出现围绝经期综合征表现者；西医应用激素替代疗法(HRT)，虽疗效显著但长期应用激素治疗会增加罹患乳腺癌、子宫内膜癌、心血管等疾病的机率；相比之下，中医则具有独特的治疗优势。
2病因病机浅析
女子一生中经、带、胎、产、乳等生理功能主要依赖天癸、脏腑、气血、经络作用于胞宫，四者之间的相互协调配合，使胞宫气血能按时盈溢，月经按时而至，月经规律是女性的生理基础；《素问·上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子…… 七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”明代张景岳《类经》著“天癸者，言天一之阴气耳……其在人身，是为元阴，亦曰元气。人之未生，则此气蕴于父母，是为先天之元气，人之即生，则此气化于吾身，是为后天之元气，第气之初生，真阴甚微，及其既盛，精血乃旺…”由此可知，先天之精始于父母，后天之精源于水谷精微，后天精微滋养先天之精从而使藏于肾脏之中的天癸成熟，肾气充盛，并在各脏腑精微的润养下充分发挥作用；天癸[1]渐竭或是提前衰少，肾渐亏，冲任二脉渐亏，阴阳失衡，脏腑失调皆会导致过早出现或延长其症状持续时间。除此以外还受内因如久病体虚，阴阳失衡或平素性焦躁情志等因素、外因如近期诸事繁多，家庭、社会等生活环境的变化等因素影响。
3沿革
本病在古代医籍无单独记载，但根据临床表现常散在“年老血崩”清?傅山《傅青主女科》“妇人有年老血崩者……夫妇人至五十岁之外，天癸匮乏，原宜闭关守寨。不易出阵战争，苟或适兴，不过草原了事，尚不至肾火大动……方用加减当归补血汤；”“脏躁”张仲景在《金匮要略·妇人 杂病脉证并治》“ 妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”“妇人经断复来”明?董宿《奇效良方》曰“一妇人年五十以上，经断七年忽然行经，遂成崩漏，发热腹痛，两月不瘥，予诊其脉，虚细疾数，予曰此乃阴虚而至…”等病症中出现并进行辨证论治。
对本证的论述起始于春秋战国[2]时代的《内经》中有提到“骨萎”“失眠”与经断前后诸证中腰膝酸软，失眠多梦相对应，并对后来的治疗起到了奠基的作用；汉代《金匮要略》中出现了“脏躁”“百合病”两种与情志相关的疾病，认识到经断前后会出现月经紊乱的表现并提出因证脉治，指出对于“妇人经闭”也可以取矾石、杏仁，磨末，蜜制枣丸大小塞于阴道外治的疗法；隋唐时期具有代表性的《诸病源候论》中增加了“皮肤瘙痒”“周身酸楚”的临床表现；明清时代开始注重经断前后的预防及调理，指出对于月经紊乱运用针灸取穴治疗；直至到了六十世纪修订高等医药院校教材成都中医药学院主编的《中医妇科》才将其命名为“经断前后诸证”。而对于其的现代论述可见于《哈荔田妇科医案医话选》《裘笑梅妇科临床经验选》《百灵妇科》等专著中；
4临床经验
4.1脏腑辨证
4.1.1补肾法：曲秀芬[3]认为妇人围绝经期肾气亏虚，天癸渐竭，阴阳失衡。肾阴阳偏移是根本，补肾滋阴温阳养血、益精填髓是治疗大法，在大补元煎基础方之上将人参易为太子参，加紫河车、浮小麦、丹参、酸枣仁等中药，全方调和阴阳、补肾养血，应用时临证加减，疗效明显 ；李祥云[4]治疗本病以滋补肾阴为主，兼顾调达情志，临证加减，用药善以血肉有情之品调和阴阳，充补人体之精、气、神，为临床用药提供了新思路；
4.1.2补肾健脾疏肝法：陈莹[5]认为女子七七之年，肾气渐亏并常累及肝脾两脏，故治疗以调补肾阴阳为本，健脾疏肝为其次；自拟更年安神方，由丹参、熟地、白芍、山药、菟丝子、远志、枸杞子、五味子、淫羊藿等诸药集成，补肾阴为主，佐以助阳、健脾、行气活血之品；史玉林[6]认为女性更年期脏躁以补肾健脾为主兼以疏肝解郁，用药为六味地黄丸合丹栀逍遥丸，随证论治；
4.1.3调肝法：张虹琼[7]等人则提出调肝是治疗经断前后诸证的重要方法并将其分为肝阴血亏虚、肝阳上亢、肝郁气滞三大类型；
4.1.4脾肾双补法：王艳姝[8]通过临床发现经断前后诸证主要以脾肾两虚常见，以补肾健脾为治疗大法，四君子汤和六味地黄丸为基础方药，临证加减；
4.1.5交通心肾法：吴燕平[9]认为其冰病机为心肾不交之阴虚阳亢证。自拟方药由丹参、白芍、生地，女贞子等中药组成；生地，归心肝肾经，入血分，养阴生津，女贞子归肝肾经，以补肝肾之阴为主，以求补而不腻。
丹参入心经，功同四物，再加以白术、山药、陈皮滋后天之本，共奏滋阴潜阳，交通心肾之效；
4.2经络辨证
4.2.1冲任二脉：田珍[10]等人从冲任二脉的角度论述了其与本病的关系，经断前后，气血虚弱，冲任二脉不能蓄灌胞宫以致月经不能按时来潮，故可引发月经不调，治以之首应当调理冲任，补益精血；女性处于围绝经期，卵巢功能的衰退、性腺轴的变化使得激素产生波动，王继波[11]、吴效科、侯丽辉通过对西医中下丘脑-垂体-性腺轴对功能性月经不调的影响以及肾-天癸-冲任-胞宫对月经不调的影响之间关系的探讨研究，得出冲任二脉对妇人经断前后诸证具有密切的关系，为本证的治疗提供了新的研究方向；
4.2.2阳明经：于功浩[12]认为冲脉的盛衰与行经有着密切的关系，而冲脉有隶于阳明，所以应以阳明为治疗的根本。
4.3 中药疗法： 索素兰[13]运用解郁汤加减治疗48例经断前后诸证患者，有效率为 95.83%。皮精英[14]运用二仙汤治疗围绝经期综合征患者78例，有效率为93.6%。研究发现归脾丸[15]可提高围绝经期患者免疫力，从而改善临床症状；
4.4针灸推拿疗法
4.4.1针法：夏晓红[16]通过多中心随机对照研究电针刺激三阴交治疗围绝经期综合征，电针组电针刺激双侧三阴交，西药组服尼尔雌醇，已绝经者第3个月加服甲羟孕酮（85例），分别观察治疗前、后1个月及治疗2、3个月及随访3、6个月后Kupperman指数评分（KI）及治疗前后E2、FSH、LH性激素水平各检测1次，发现电针治疗后KI评分明显降低，疗效高于西药组；巴正兵[17]将MPS患者随机分成治疗组为针刺配合耳穴贴压和对照组口服逍遥丸，1个月后观察（Kupperman指数）MI评分，结果治疗组有效率93.3%，对照组有效率83.3%。
4.4.2灸法：研究发现[18-19]艾灸可提高人体免疫力、改善微循环、延缓衰老从而改善围绝经期综合征；曹珊珊[20]将围绝经期患者随机分为治疗组取三阴交（双）、关元、肾俞（双）进行悬起灸，对照组口服替勃龙，观察3个月后KMI（kupperman绝经指数）、治疗前后肝功、肾功、血脂水平；结果治疗后KMI均显著下降，余无显著差异；
4.4.3推拿：于明超[21]研究利用运复推拿治疗绝经综合征肾虚肝郁证，证明运腹通经推拿法治疗绝经综合征肾虚肝郁证，可有效改善和减轻绝经综合征的临床症状。拓宽了经断前后诸证的治疗方法；
4.5针药联合疗法：张金静[22]等人将患者随机分为电针组、中药组、针药联合组，比较治疗前后两组MRS和MENQOL评分情况， 8周后针药联合治疗前后MRS评分差值皆大于另外两组，中药组治疗前后MENQOL评分差值明显少于另外两组；田丽颖[23]教授运善用单药、对药、角药，并在汤药的基础上配合针灸，目的调和冲任，疏通经络，疗效甚好；
4.6其他：朱南孙[24]结合时令施膏方之补虚、扶正祛邪之功效；丛慧芳[25]认为本证为“枢机不利”，“和法”为其治疗大法并注重心理疏导；沈昱颖[26]则认为“痰”为诱因，治以疏肝化痰；赵志付[27]认为妇人经断前后诸证首犯肝脏，累及心、脾、肺，久则及肾，创立了“中医刚柔心身论”；
5小结
女子从一七到七七是肾气由充盛到顶峰再到衰败不可逆的过程，因此“经断”是必然结果，“经断前后诸证”是必然过程；中医充分发挥治疗优势，从不同角度为切入点进行治疗，手段多样化，安全有效，患者易于接受，疗效显著。但不管是西医还是中医都是帮助女性平稳的度过这一阶段，然而除了借助药物的辅助外，同样需要自身的调养，不仅包括情志还有生活方面，既可以改善围绝经期症状又可预防其过早发生。这正符合中医的“上工治未病”理论，法于阴阳，和于术数，为此对于中医来讲，如何能在充分发挥中医药的治疗作用的基础上，更加突出中医药的防治作用独特优势，值得大家一起去探究！
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