唐卿
四川八一康复中心四川成都（ 611130）
中心静脉输液技术在当前临床治疗中广泛应用，如重症、肿瘤和常规外科治疗等，通过特定装置在患者体内，以便于输入液体、血液、药物和营养支持等。当前临床上应用较多的中心静脉导管主要有植入式静脉输液、中心静脉导管和外周静脉穿刺中心静脉导管。中心静脉导管的应用为临床给药治疗提供了新的方向，但由于管径较为狭窄，输出液体时流速较低，导致在治疗期间易出现堵管的并发症。临床相关研究发现，中心静脉导管的临床堵塞发生率可高达20%以上，并且随着置管时间延长而增加发生率。导管堵塞需要进行溶栓治疗，或者拔管、重新置管等。这样一来，不仅增加患者的治疗痛苦，还会浪费医疗资源，增加感染风险，不利于患者疾病的早期康复。如何判断导管堵塞，如何降低中心静脉导管的主管发生率，相信本文会给您答案。
1.如何判断导管堵塞
导管堵塞指的是置入患者血管中的置管部分或者完全发生堵塞，使药液的输出存在困难。当存在以下表现时，需要警惕导管堵塞：给药时输注存在难度、有明显的阻力感、回抽时不见血液、输液速度显著下降或者停止输注。导管堵塞是非常严重的并发症，一旦在给药期间有导管堵塞现象时，需立即通知医生进行处置，避免发生危险。
2.导致导管堵塞的原因有哪些
当前临床普遍认为导致导管堵塞的原因主要有三点，分别是机械性、血栓性和非血栓性因素。
2.1机械性因素
机械性因素与操作有关，如缝合过紧导致导管被压迫、导管反折、继发性导管异位、导管夹闭综合征等。导管夹闭综合征指的是解剖位置不当，使输液向的导管在通过患者锁骨、第一肋骨夹角时对导管造成的压迫，这种压迫导致导管被挤压，进而出现堵塞，影响药液的正常输注。
2.2血栓性因素
导致血栓形成的三个因素有：患者机体处于高凝状态、血流速度明显下降、血管内皮损伤等。导管属于外来刺激物，置入后会对机体产生影响，随着血小板的活化过程推进，大量血小板会在导管表面聚集，导致血栓形成的风险增加。研究发现，患者外周血血小板的含量超过350×109/L时，血栓形成的风险增加血栓形成的风险增加；D-二聚体的含量低于0.55mg/L时，中心静脉导管的堵管风险明显提升。
2.3非血栓性因素
2.3.1药源性因素
部分药物在配置过程与溶液相接触时，会发生高风险的沉淀现象，如安定、碱性药苯妥英等。酸性药物如头孢曲松钠与葡萄糖酸钙、磷酸盐含量高的肠外营养液与钙混合易出现矿物质沉淀。肠胃营养液的输注可出现脂渣，增加导管堵塞的风险。
2.3.2导管尺寸
不同位置的静脉穿刺所使用的导管直径不同，一般来说直径较大的血管和导管不容易出现堵塞，导管直径较小则导致血液在周围流动受阻或停滞。当前临床评估导管血栓形成的风险是计算导管与血管直径的比值，若比值超过45%则血栓风险增加。三向瓣膜的导管因带有阀门装置，因此导管堵塞率较低，仅为0.98%。当导管处于负压状态时，阀门向内开，此时可抽血。当处于正压状态时，阀门向外打开，液体可输入患者体内。导管未使用时，内外压力处于平衡状态，此时阀门关闭，血液不会反流至导管中，安全性较好。无瓣膜的导管，血液容易流入导管内，而导致导管堵管的风险增加。相关研究发现。
单腔PowerPICC的堵管率为4.83%，双腔PowerPICC的堵管率为12.32%。由此可见，双腔导管的堵管率显著高于单腔的堵管率，在临床实际应用时要进行注意。
2.3.3导管尖端和穿刺部位
大量临床治疗统计发现，导管尖端位于上腔静脉时血栓发生率较低，尖端位置在锁骨下或者无名静脉时，导管血栓的发生风险会显著提升。在OICC置管中，贵要静脉穿刺和肱静脉穿刺的血栓发生率要低于头颈脉置管。导管尖端位置的放置至关重要，若放置不当会增加血栓形成风险，导致堵管，影响治疗。
2.3.4肿瘤因素
从治疗患者类型上看，肿瘤疾病患者是发生中心静脉导管堵塞的高危群体。肿瘤患者身体内存在大量的恶性肿瘤细胞，其中促凝素或组织炎性与黏蛋白发生作用，导致血液的成分发生明显改变。患者在治疗期间常带有食欲不良的现象，每日饮水量减少，活动量不足。这些因素均导致患者血液处于高凝状态，易引起导管堵塞。
2.3.5操作不当
执行中心静脉导管置管治疗的护理人员在置管前未进行全面评估，或是由于操作技术不娴熟，导致反复穿刺、反复送管，使血管内皮受到明显损伤，存在严重风险。这也是导致导管堵塞的因素之一。
除以上主要因素外引发导管堵塞的原因，还有置管时间、冲封管液的成分、冲管频率等。
3.降低中心静脉导管堵管发生的有效性建议
3.1提升操作能力
提升中心静脉导管操作人员的专科护理能力，熟练掌握置管操作技术，导管维护技术、血管评估和并发症预防等。在穿刺时选择最佳静脉，提升自身穿刺能力，避免反复穿刺损伤血管。根据患者的实际情况选择合适的导管尺寸，置管后妥善固定。操作人员需要对患者进行健康宣讲，讲解中心静脉导管的治疗重要性、注意事项和护理方法，提升患者的安全意识，预防并发症的出现。定期开展置管相关模拟训练，以提升操作人员的操作技能。
3.2缩短置管风险
随着置管时间的延长，导管堵塞的风险增加。因此在治疗期间要及时评估患者的留置必要性，若患者病情稳定，特殊药物输液量显著减少时，要考虑早期拔管。常规药物的输注可使用周围静脉治疗。
3.3合理安排输注药液
在进行药液配置时，要警惕药源性堵管因素，尽量避免易发生沉淀的药物配置治疗。对存在配伍禁忌的药物，在输入期间需用生理盐水进行冲管。在输液顺序安排时，可首先滴注抗生素，随后输注滴乳剂药物，最后输注粘稠液体。在输入脂肪、高渗糖等粘稠液体前，需先用生理盐水进行冲管，注入完毕后用肝素盐水进行封管。
3.4规范冲管与封管操作
在药物输液前，需要用20ml生理盐水进行脉冲式导管冲洗，随后输注治疗药物。输注完毕时同样需要使用20ml生理盐水进行脉冲式导管冲洗。盐水冲洗完毕用以同样的方式用50u/ml肝素盐水进行冲管，剂量为4ml，在60s内完成冲洗。在输入高黏度大分子等特殊药物或血制品时，需及时进行封管，尽量使用精密过滤输液器，从而降低堵管风险。在连续输液超过24h时，需要使用等渗盐水进行管路冲洗，输注大静脉营养袋时，需要在晚上增加一次冲管。
3.5避免血液反流
采用正压封管，测压后要及时输液。对于血液高凝状态、咳嗽频繁且剧烈的患者可采用输液泵。