吕红芳
江苏省无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心江苏省无锡市 214104
【摘要】目的观察对社区慢性病患者实施居家规范化管理的护理效果。方法选取我社区123例慢性病患者对其实施心理干预、健康教育、运动指导、饮食护理、患者的自我管理及其家属的健康教育等居家规范化管理，分析其护理效果。结果患者的血压或血糖值得到了有效的控制，并提高了相关的健康意识。结论对社区慢性病患者实施居家规范化管理，可有效避免多种治疗误区和不良后果，提高了社区慢性病患者的健康意识和临床护理效果。
【关键词】社区慢性病患者；居家规范化管理
慢性病全称是慢性非传染性疾病，病因复杂，起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，随着我国人口老龄化的日益严峻，人们的生活环境、生活习惯、饮食结构等不断变化，慢性病的发病率逐年增高，且已成为现阶段我国城乡居民死亡的首要原因，严重影响人们的生存健康，增加了患者及社会的经济负担。慢性病防控是一项长期而复杂的工作，在目前基层社区慢性病管理中占有重要地位。为此，本文对慢性病患者予以居家规范化管理，现将其应用效果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
研究对象共123例，均选自2018年12月~2020年12月江苏省无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心收治的慢性病患者，包括72例男性患者，51例女性患者；年龄范围为38~85岁；病程范围为6月~13年；长期服药者83例，服药不合理者37例（占30.08%），无症状不用药者3例；文化程度：文盲43例，小学55例，中学25例；职业：农民99例，一线工人24例。经随访调查，一线工人多为青年患者，农民无退休工资，享有老年人生活补助金，所有患者均参加居民医疗保险，但自身健康意识淡薄，普遍缺乏相关医学知识，不重视自身健康，有不良生活习惯，存在拒绝用药或不合理用药现象。另外，医护人员监测和监管缺失。
1.2纳入标准
①辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。②需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即超重且中心性胖者（BMI≥24 Kg/m2且腰围男≥90 cm，女≥85 cm），正常高值血压者（SBP：130～139 mmHg或DBP：85～89 mmHg，血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18 mmol/L（200 mg/dl或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L（200 mg/dl）。③空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6.1～7.0 mmol/L或110～126 mg/dl）。
1.3方法
（1）组建慢性病管理领导小组，完善慢性病管理制度、流程，结合互联网技术，施行网络化管理；规划工作目标、服务标准、考核指标等，加强全科医生和社区护士等专业理论知识及实践技能的培训。（2）建立家庭责任医生和护士捆绑的新型团队管理模式，上门对管理服务对象进行慢性病筛查，建立健康档案及治疗管理卡，严格实行首诊测血压制度，详细记录患者的血压、姓名、地址、电话等相关信息，录入电脑，并纳入慢性病综合防治防治体系，施行网络化动态管理。
（3）按规范进行随访跟踪，医务人员应根据疾病管理级别、病情变化通过家庭访视、患者门诊、电话、微信等方法对患者进行每年不少于4次的面对面规范随访，询问患者的饮食偏好、生活习惯、既往史、现病史等内容，测量其体重、心率，计算其BMI体质指数，评估患者的健康状况，评价是否存在危急症状，掌握患者的用药情况，杜绝失访，保障随访工作的真实性、科学性、完整性；分析不合理用药的原因，告知患者不合理用药的危害，依照患者实际指导其合理用药、科学饮食、适当运动，针对运动种类和活动时间、强度可为患者制定个体化运动方案，防止发生意外，戒烟、戒酒，养成良好的饮食习惯。（4）健康宣教+心理干预：依照社区患者的实际情况，对患者及其家属开展系统性的健康教育，如：社区随访时免费发放疾病有关书籍、健康手册等，耐心解答患者的问题；或开展健康知识讲座、健康咨询、慢性病自我管理活动以及义诊等免费项目活动等，可结合多媒体技术、互联网技术等增强宣教工作的多样性、趣味性、实效性，融合游戏、抽奖等环节，促进群众参与，或通过快手等直播软件进行宣教；使患者及其家属了解慢性疾病病程长、见效慢、易反复等特点，以及慢性病的发生、发展、转归、注意事项等，告知规范治疗的重要性，提高患者及其家属对慢性病的重视度及认知度，使患者家属积极协助、支持患者治疗，严格控制饮食、适量运动，树立良好的生活习惯，同时多关爱、安慰、鼓励患者，多讲述治疗成功案例，树立其积极乐观的治疗态度，传授患者自我管理情绪的方法，保持稳定情绪，勇于与疾病斗争，消减其负性情绪。鼓励患者定期进行全面健康体检，可1次/年；同时在随访时免费对糖尿病患者测量血糖，4次/年。（5）分类干预：随访后，评估患者的核心指标的控制情况和症状体征，并对其进行分类干预，如：针对血压或血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周后随访；对连续两次出现血压控制不满意或出现新的并发症，或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（6）建立良好的医患关系，可通过微信、QQ等互联网平台积极与患者进行沟通、交流，推送或讲解宣教资料，提醒气候变化，保持通讯畅通，提高信任度。
2 结果
通过对患者实施居家规范化管理，患者的血压或血糖值得到了有效的控制，并提高了相关的健康意识。可见，通过团队管理模式对患者进行慢性病筛查，提高了医务人员的规范化管理水平，突出了预防为主、防治结合的工作方针，可大大降低慢性病的发病率及死亡率；家庭随访，可全面掌握患者的病情、家庭收入以及个体化差异等，为针对性治疗及护理提供有效依据；健康宣教+心理干预可提高患者对慢性病的重视度及认知度，增强患者的求医主动性，消减患者的不良情绪，树立良好的饮食及运动等生活习惯，促进其积极自我保健、配合治疗；根据患者自身的疾病和身体素质等实际，建立健康档案及治疗管理卡，制定标准化、规范化、个性化的诊疗方案，实施终身预防、治疗、保健、康复一体化的个体化服务，体现了医疗照顾，提高了患者对医务人员的信任度，可建立良好的医患关系，纠正患者的不良嗜好，促进治疗，提高患者的生活质量。
3 结论
总之，对基层社区慢性病患者实施居家规范化管理极具意义，利于慢性病防控以及患者和医疗工作者的管理。
【参考文献】
[1] 孙昊. 国内外慢性非传染性疾病健康管理[J]. 临床医药文献电子杂志, 2020, v.7;No.444(23):205-205.
[2]沈金珠.社区慢性病患者居家规范化管理的护理体会[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(28):126-127.