贺利斌 赵卓尔 李佳源 刘明园
厦门大学附属翔安医院手术室 福建 厦门 361102
摘要：总结1例剖宫产合并肝癌同期手术的护理配合。术前访视病人，了解病人的一般资料和心理状况，缓解术前紧张心理；术中做好温度管理，严格遵守无菌原则，关注手术进展，密切配合医生完成手术，减少术后感染的发生。手术经过顺利，病人术后恢复良好。
关键词：剖宫产；同期手术；肝癌切除术；手术配合
原发性肝癌在我国是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率高。目前手术切除仍为治疗原发性肝癌的最有效方法【1】。剖宫产是一种常见产科手术，近年来我国剖宫产率明显上升，由上世纪50~70年代的5%左右上升到近几年的46.2%，个别医院甚至高达68%。近年来由于麻醉、急救及抗生素的应用发展使手术安全性提高，加之医务人员对剖工程技术熟练，操作时间明显缩短，避免了阴道助产给母子带来的风险【2】。发展我院2019年10月11日，为1例怀孕32+3周合并肝恶性肿瘤患者实施剖宫产及肝脏部分切除术。现报告如下：
1病例介绍
病人，女，27岁，宫内妊娠32+3周，无明显诱因出现右上腹痛，为持续性胀痛，程度能忍受，疼痛能自行缓解，无放射痛，无畏寒、寒战、发热、无尿黄，皮肤黄染等不适。查血示白蛋白：26.5g/l，甲胎蛋白＞3000ng/l，CA125：130.9U/ML，白细胞10.15×10^9/l，中性粒细胞88.30%。血常规：血红蛋白78g/l。查腹部B超显示右肝占位。查产科专科彩超提示：1.宫内单活胎，晚期妊娠；2.脐带绕颈一周；3.孕妇肝脏实质性占位病变；4.孕妇脾脏增大。诊断为1.先兆流产；2.肝占位病变；3.确定妊娠；4.妊娠合并乙型肝炎；5.中度贫血；6.脾大；7.脐带绕颈（1周）。
2术前准备
2.1心理护理 术前一日巡回护士应至病房查阅病例，了解孕妇心理状态，根据孕妇不同情况给予耐心细致的心理疏导。利用视频或宣传手册，介绍手术间环境、手术流程、麻醉方式、术前禁食情况，以减轻患者对手术的恐惧和家属焦虑的心情，使患者术前情绪保持稳定，已达到使手术顺利进行的目的。术日患者进手术室后护士应热情和爱的接待病人，缓解紧张情绪，并积极配合麻醉医生，做好麻醉前的各项准备工作，使孕妇充满安全感，从而积极主动配合手术。
2.2环境准备 手术安排在千级层流净化手术间，温度24~26℃，湿度50%~60%。备保温毯，电刀电凝、中心吸引器、中心吸氧、监护仪。
2.3物品准备 无菌敷料包、肝脏手术包、剖宫产手术包、框架拉钩、无损伤血管钳、可伸缩电刀、手术贴膜、8F红色硅胶尿管2根、12F红色硅胶尿管1根、0.9%生理盐水、缩宫素、5ml注射器、各种可吸收缝线及血管缝线3-0、血管缝线4-0、血管缝线5-0、肝针，中心吸引器，可吸收止血纱布，腹腔引流管。准备好所用手术药品和设备，并检查使用仪器设备处于完好状态。
3巡回护士配合 ①术前查对：根据病历核对患者信息，了解患者术前准备情况，取下饰品及贵重物品交予家属，接患者入室并填写手术安全核查表。②体位摆放：协助孕妇平躺于手术床上，麻醉及手术未开始前取左侧卧位，注意上肢外展＜90°，避免损伤臂丛神经，妥善固定留置尿管，严格无菌操作，建立静脉通路，协助麻醉医师进行椎管内麻醉【3】。病人肢体肌肉丰富处粘贴好电刀极片。③待新生儿分娩后，行全身麻醉，麻醉成功后用输液贴保护双眼。④与器械护士清点物品并做好记录，调节手术灯、连接仪器设备，监督手术人员无菌操作技术，协助医生固定框架拉钩，术中密切观察病人的生命体征及手术进程，提供手术所需物品。⑤由于肝脏是人体最大的血库，同时又有肝动脉、门静脉双重供血，因此在施行肝叶段切除中易发生大出血。常规备血1500ml~2000ml【4】。⑥术毕：按照设备使用流程关闭相关设备，并专人负责定期检查其性能。
4器械护士配合
4.1 术前准备 术前了解手术方式以及手术步骤，复习肝脏相关的解剖结构，准备好术中所需的特殊器械，并检查性能是否处于完好状态，以确保手术顺利进行。提前15min洗手，与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械，发现问题及时处理。
4.2术中配合
4.2.1 子宫下段剖宫产术 常规消毒、铺巾。下腹正中切口，切开皮肤皮下组织，切开腹直肌前鞘，切开腹膜。打开腹膜，暴露子宫，切开子宫浆膜层、肌层，刺破胎膜，吸净羊水后取出胎儿，断脐后交予台下处理。手取娩出胎盘，纱布清理宫腔，查无异常出血，缝合子宫。检查双侧附件没有异常。
4.2.2 右半肝切除术 沿剖宫产下腹部切口正中向上绕脐至剑突切口长约25cm，再于脐上5cm向右横行切口长约10cm，逐层进腹。探查所见：肝脏呈轻度脂肪肝表现，右肝V、部分Ⅷ端见一大小约19*14*13cm肿瘤，部分突出于肝脏表面并破裂出血，大网膜、肠系膜与肿瘤粘连；胆囊稍水肿，大小约6*5*2cm，胃、十二指肠未见肿瘤侵犯。术中决定行右肝癌切除+胆囊切除术。依次分离切断肝圆韧带、肝镰状韧带、右冠状韧带、肝结肠韧带和肝肾韧带。分离肿瘤与网膜及肠系膜粘连，直角钳顿性分开肝胃韧带，经小网膜孔引导一根12号红色尿管环绕肝十二指肠韧带2周备阻断肝门用。解剖胆囊三角，游离出并离断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。右肝后填塞大纱垫，将右半肝托向前内侧，充分显露肿块，收紧尿管，阻断肝门，沿肿瘤包膜分离肝实质，肝内胆管、血管均给予钳夹断结扎，将肿块完整切除。再次探查见肝脏Ⅵ、Ⅷ周边有肿瘤转移子灶，最大约3*3cm，沿子灶肿瘤包膜给予切除。大量蒸馏水冲洗肝脏断面，松开阻断肝门的尿管后对肝创面出血处进行缝扎止血。取出肝门阻断带，检查无明显出血和胆漏后，大圆针水平褥式间断缝合对合肝断面，外敷止血纱布。用大量蒸馏水冲洗腹腔、盆腔，检查无活动出血，右膈下、网膜孔、盆腔各留置引流管1根戳口引出腹壁外固定。清点无误后，逐层关腹，切口减张缝合4针，术毕。
5结果：1例孕32+3周剖宫产手术+右半肝切除术+胆囊切除术，完整切除肿瘤，新生儿无异常，没有大出血、胆瘘等并发症，手术顺利进行。
6体会：
6.1聚精会神，紧密配合 患者为晚期妊娠合并肝脏巨大肿瘤，病情危重，手术难度大，风险性高，手术技术复杂，要求手术室护士具备良好的心理素质，丰富的手术配合经验和专业的理论知识，术中全程集中注意力，发挥手术室团队协作精神，相对于传统手术步骤，在手术台上为刚剖宫产的产妇进行右半肝切除术是比较困难的一个步骤。右半肝切除是目前根治肝右叶肿瘤的主要方法，由右半肝占全肝重量的65%以上，且周围解剖结构复杂，易致术中出血和肝功能衰竭等严重并发症【5】。肝脏血液供应丰富，手术切除右半肝对手术医生技术要求高，同时要求器械护士具备熟练的手术配合技术，熟悉手术步骤，准确迅速主动配合。巡回护士对术中大血管等紧急情况应具备足够的应急处理能力，密切观察手术进展，精神高度集中，及时供应手术需要的器械物品。
6.2 充分术前准备 手术前为确保手术成功，确保物品、器械准备要齐全，并且检查其设备性能完好。
参考文献：[1]杨甲梅，沈伟峰。肝细胞癌综合治疗选择与策略[J]。中华普外手术学杂志（电子版），2014.8（1）：16-19.
[2]李晓燕，王茹茹。剖宫产率及剖宫产指征15年回顾分析[J].吉林医学，2012,33（17）：3674-3676.
[3]李辉，李雪红。剖宫产手术的护理配合体会1955-1956.[J].基层医学论坛，2013,5（17）
[4]钱筱健.肝胆管结石并狭窄的外科治疗[J].实用临床医药杂志，2006,10（3）；120.
[5]李坚，张阳德，刘恕，等.选择性半肝血流阻断在肝癌半肝切除术中的应用研究[J].中国现代医学杂志，2006,16（15）：2331-2333.
作者简介：
贺利斌，男，出生于1988年5月13日。籍贯辽宁省昌图，汉族。学历本科，职称主管护师。研究方向手术室器官护理。2010年毕业于哈尔滨医科大学护理系，曾工作于哈尔滨医科大学附属第一医院手术室，2018年至今工作于厦门大学附属翔安医院手术室。获得省级手术室专科护士，获得2019年厦门市《手术室护理实践指南》授课大赛二等奖。核心期刊著作2篇。