周伟1 王荣欣2
1大连市第六人民医院感染科，辽宁大连，116031；
2大连市中医医院内科，辽宁大连，116013
摘要：抗病毒治疗是目前控制乙肝、艾滋病主要治疗方法，临床中我们观察到长期接受抗病毒治疗的患者出现肾病骨病的机率随着时间的延长，难以避免。王荣欣教授从肾立论，辨证施治，补肾为主，缓图治本，兼顾他脏，可获良效。
关键词： 补肾法 抗病毒治疗
王荣欣教授毕业于黑龙江省中医研究院内科肾病专业，师从我国著名中医学家、中医临床家、中医教育家、首界国医大师张琪教授，从事肾病临床及科研工作30余年,在肾病的治疗中颇有建树。近年来乙肝、艾滋病患者骨病肾病患者逐渐增多，抗病毒药物不能停用，骨肾的损害又不能解除，给患者带来痛苦烦扰。王荣欣教授从肾立论，辨证施治2例患者疗效满意。
1.案例1
患者，谢某某，男，48岁，农民，辽宁人。 2015年3月于大连市疾病预防控制中心确诊HIV感染，CD4 224cell/ul，未发现其它机会性感染，抗病毒治疗为拉米夫定联合富马酸替诺福韦二吡呋酯、依非韦伦抗病毒治疗。2年前诊断为慢性肾小球肾炎，未规律治疗，因患者贫血（HB70-80g/l）及经济原因未更换抗病毒治疗方案，监测肾功。病来颜面及双下肢轻度水肿，自感手脚冷，食少，大便溏泻，夜尿频多每晚3-4次。查看患者面色浮黄，
颜面及四肢轻度浮肿，舌暗淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉。查尿常规：蛋白(+++)，潜血(+)。24小时尿蛋白1348 mg，肾小球滤过率 60.07ml/min/1.73m^2。中医辨证脾肾阳虚，治以健脾温肾，升阳益胃汤加减：
黄芪40 g，半夏5 g，党参15 g，炙甘草10 g，独活10 g，防风10 g， 白芍10 g，羌活10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，柴胡5 g，白术15 g，黄连3 g，芡实20 g，金樱子15 g，葛根10 g，泽兰10 g， 牛膝10 g，地龙10 g 14剂。
基金项目: “艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项“我国周边地区重要传染病防控及处置能力提升研究”（课题编号：2018ZX101010010）
二诊患者颜面及双下肢水肿消退，夜尿每晚1-2次，大便不成形，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉沉。守方不变，2月后患者复查尿蛋白(+)，肾小球滤过率 72.08ml/min/1.73m^2，血HB升至82g/l，大便成形，夜尿1次，身肿消退，效果满意。艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒感染而造成的以免疫系统损害和感染为主要特征的一组综合征。随着疾病的发展，机体免疫功能塌陷，可出现多种机会性感染，最终可因导致多脏腑功能衰竭而死亡。患者感染HIV病毒，其病因不外“正虚”和“邪侵”两端。正气内虚是其侵入的内在因素，房事不节使肾精匮乏，而致幻剂者大都能使人异常兴奋，其性质燥烈发散，亦使人体肾精亏损，正气内虚故邪毒容易入侵，邪毒入侵，日渐免疫功能下降，虽未出现西医认为的机会性感染，但患者脾肾阳气已伤，初始病机已成，随着病情进展，可形成湿、热、痰、瘀夹杂的复杂的本虚标实病证。艾滋病从感染后的潜伏期到发病，再从发病到晚期，病情渐重，症状复杂其病理变化多种多样。抗病毒药物及疾病本身导致脾肾亏虚，亦是初始之病机，注重调补脾肾功能，截断将扣之板机，调补脾肾扶助正气，以助西医抗病毒治疗之驱邪外达，助生人体正气。该患者脾肾阳虚，膀胱气化失司、肾失开阖，致精微外泄故出现蛋白尿。
患者水肿不重，投以升阳益胃汤加减，重用黄芪，并配伍党参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营。加葛根升阳止泻，加芡实金樱子益肾滋阴，收敛固摄，加用牛膝、 泽兰活血化瘀利水。
调理脾肾无论在艾滋病感染者中还是单纯的慢性肾小球肾炎患者中均至关重要， 有瘀者还可加茜草 、郁金、 丹参，必要时可加活血力强的虫类药如水蛭；兼有咽干咽痒慢性咽炎者可加牛蒡子、芦根、桔梗、桑叶、麦冬；症见烦躁易怒、善太息有肝郁者可加用四逆散或香附配郁金。临证中明析病因病机，抓住主症，灵活运用清热、化湿、祛痰、化瘀之法。晚期艾滋病患者气血生化无源，抱薪生火，以资化源，亦不拘于桂附姜等大辛大热之剂，但看如何生化制克，取其所用，制其不需。
二、案例2
患者刘某，47岁，该患发现乙肝表面抗原阳性30余年，未诊治。2013 年因天疱疮应用雷公藤多苷片及激素治疗，同年3月无明显诱因出现乏力、食欲下降、尿黄，化验肝功异常，住院给予保肝治疗，同时给予恩替卡韦胶囊口服抗病毒治疗随后定期复查肝功均正常，乙肝病毒定量阴转。2018年9月乙型肝炎 病毒载量测定（量）大于10^7 IU/ 毫升，行耐药检测后加用富马酸替诺福韦二吡呋酯片联合抗病毒治疗，但患者依从性不佳多有漏服。2019年1月就诊时患者需借助双拐行走，肾小球滤过率 76.7 ml/min/1.73m^2，髋关节核磁示：双侧股骨头无菌性坏死 ，双侧髋关节少量积液，停用富马酸替诺福韦二吡呋酯片改为富马酸丙酚替诺福韦联合恩替卡韦抗病毒治疗。诊见面目轻度浮肿，舌体胖大质暗红，有齿痕，苔滑腻，脉沉。
中医诊断骨痿，证属肝肾亏虚，投以加味参芪地黄汤
黄芪30g ，党参20g ，炒白术20g ，山药20g ，山萸肉15，熟地20，五味子10 g，菟丝子20g ，补骨脂15g，续断15 ，狗脊15，女贞子20g ， 墨旱莲15， 当归15 ，丹参15 g ，白芍15 g ，葛根15 g，炙鸡内金10 g ，炙甘草6 g 。 28剂，
患者随后自行照方抓药，坚持服用1月停1月，2019年8月患者来复诊已去拐自行行走，查乙型肝炎DNA 测定（量）2.32E+02 IU/ml，白蛋白 46.1g/L,β2-Mβ- 微球蛋白 2.39 mg/L，钙 2.51mmol/L，磷 1.14mmol/L， 肾小球滤过率 111.09 ml/min/1.73m^2 ，建议行髋关节核磁复查，患者示效果可见，拒绝复检核磁。
按：中医骨痿，出自《素问.痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”常由大热灼伤阴液，或长期过劳，肾精亏损，肾火亢盛等，使骨枯而髓减所致。症可见腰背酸软，难于直立，下肢痿弱无力，面色暗黑，牙齿干枯等。该乙肝患者应用富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，明确可加重对骨质的损害，又曾因天疱疮接受应用激素治疗，激素属于阳热、燥热之品，易耗气伤津，损伤人体津液，使得气阴亏虚进一步加重。方用加味参芪地黄汤，以平肝补肾活血益气健脾， 方中参、芪、术、山药、内金佐甘草健脾益气，补脾和胃；补骨脂、菟丝子，温补肾阳而不燥，枸杞子、山萸肉、熟地、五味子滋助肾阴与参术合用既不妨碍脾之运化功能，且与温补肾阳相伍，使阴阳调济以助肾气，而恢复肾之功能，资助化源以益气补血。女贞子、墨旱莲取二至丸之意，清凉平补，滋补肝肾，续断、狗脊补益肝肾，强筋续骨；白芍、葛根养血柔肝，润筋止痉。在固本基础上，又加丹参、当归活血之品，使其改善骨肾之血流以资生新，补消合用。纵观全方，遣方用药滋而不腻，补而不伤，既重视后先天之本，又顾及后天，且体现“治痿取阳明”之意。
结语：
随着乙肝、艾滋病药物治疗的重大突破，乙肝、艾滋病均成为可控的慢性疾病，但药物治疗只能抑制病毒复制，并不能清除病毒，一旦停药，潜伏的病毒会迅速复制，因此患者需要终身服药。由此带来的药物副作用难以避免，如富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）出现肾脏骨质损害的风险，特别是老年人、有代谢综合征（糖尿病、高血糖会累及肾脏）或原来有基础肾病骨病的患者。难以避免。且随着抗病毒治疗开展，患者生存期延长，我们发现长期抗病毒治疗已不是患者是否能依从性的问题，临床观察到抗病毒药物对患者肾脏影响外，对骨、造血系统、精神神经系统等都存在或轻或重的影响。此外随着感染者生存期的延长，患者群老龄化趋势明显，无论是乙肝患者还是艾滋病患者合并骨肾损害越来越多被发现。这些长期接受抗病毒治疗的患者大多先天不足，且患病日久，后天失养，久病及肾；治疗中产生的毒副作用，或是其它合并用药，又常使得病情复杂缠绵， “五脏之伤，穷必及肾” ，“难病无着，肾中求之”，故从肾立论辨证施治，补肾为主，缓图治本，兼顾他脏，常可振废起颓。补肾的方药，有峻有缓，有强有弱，偏温偏凉，补泻兼顾，临证时需权衡病情而细细斟酌。针对抗病毒治疗的患者出现骨肾的损伤，长期用药当多侧重于性平力缓、不过于温凉，遣方用药，亦需有制有化。在补肾的同时，又可肝肾同调，脾肾同补，心肾同养，肺肾同滋；在补肾的方法上组方宜重用阴阳水火互济之剂，以常需守方徐图，日久见功。