邹玲 陈立慧
孝昌县第一人民医院 孝感市432900
患者： 李XX，女 ，35岁，已婚 ，因“停经45天，B超提示葡萄胎2天”于2015-3-9以“葡萄胎”收入院
患者既往月经规则，经期3-4天，周期17-30天，量中，暗红色，近期无明显停经史，近几次月经量少，具体时间不清。2014-12-17到孝感市第一人民医院求治，B超提示：子宫内膜1.5cm，予以黄体酮口服，5片/次，一次/日，持续用药5天。停经后无阴道出血，再次到该院求治，予以药物口服，具体用量及用药时间不详。于2015-1-23出现阴道出血，血量明显较平素月经量多，伴血凝块，持续7天后干净。2015-2-21孝感市第一人民医院B超提示：子宫内膜厚0.84cm，余未见明显异常。患者近段时间出现阴道异常分泌物，暗红色，无异味，无早孕反应等其他不适。因停经42天孝南区幼保健院求治，B超提示;宫腔内1.7*4.0cm稍强回声，未处理。于2015-3-7到孝感市现代丽人医院求治，B超提示：子宫大小约10*6.5*9.4cm，肌层回声变薄，宫腔内至子宫切口处充满不规则稍强及极低无回声区相混杂回声区，无回声区内呈沸水样回声，内未见类孕囊样、卵黄囊样、胚胎样及原始心管搏动回声，患者现无阴道出血，无腹痛腹胀，无早孕反应及其他不适。为求进一步治疗，遂于今日来我院，门诊以“葡萄胎”收入院。
患者发病以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往史：2006年剖宫产一次。
月经生育史：13岁初潮，月经周期3-4/27-30天，2006年剖宫产一次，2010年人工流产1次。
入院查体无明显异常。
妇科检查：子宫增大约10*10cm，质软，无压痛及反跳痛。双侧附件未及明显异常。
辅助检查：2014-12-17到孝感市第一人民医院求治，B超提示：子宫内膜1.5cm。
2015-2-21孝感市第一人民医院B超提示：子宫内膜厚0.84cm，余未见明显异常。
2015-3-5孝南区幼保健院求治，B超提示;宫腔内1.7*4.0cm稍强回声.
2015-3-7到孝感市现代丽人医院求治，B超提示：子宫大小约10*6.5*9.4cm，肌层回声变薄，宫腔内至子宫切口处充满不规则稍强及极低无回声区相混杂回声区，无回声区内呈沸水样回声，内未见类孕囊样、卵黄囊样、胚胎样及原始心管搏动回声。
2015-3-9本院人绒毛膜促腺性激素25190miu/ml。
2015-3-10本院超提示：子宫切面9.34*6.46*8.16cm，宫腔内可见大小约1.0*0.9cm非均质回声。子宫下段近宫颈处4.96*5.66cm非均质回声团。人绒毛膜促腺性激素：
入院诊断：1、妊娠滋养细胞疾病可能
2、不全流产可能
治疗经过：入院予以米非司酮75mg口服， 一日一次 ?共两天。
2015-3-11（次日）早间口服完75mg米非司酮后，于下午17:00出现阴道出血，量多，有大量血块。当即予以静脉滴注缩宫素20u并行清宫处理，清出组织物约30g，出血不止，量多，停止操作。口服米索前列醇0.4mg，以酒精纱布按压宫颈，腹部按摩子宫，出血渐少，测BP92-100/29-34mmHg，HR110次/分。患者全身冷汗，面色苍白，考虑失血性休克。立即再建立静脉通道，备浓缩红细胞8u，床边彩超提示：宫腔内残留组织不多，约0.8cm，子宫下段切口处件一约4.8*4.2cm大小高回声，考虑子宫切口妊娠血肿形成。出血量约1200ml。患者夜间出血量同月经量。生命体征稳定。
2015-3-12患者面色稍黄，神清，BP102/67mmHg，P91次/分。复查B超提示：子宫切面径6.6*5.12*6.17cm，宫腔下段见以大小约0.3*0.4cm创面高回声斑，另可见0.8cm的液性暗区，宫颈区见大小约5.78*5.25cm稍高回声团，内部回声欠均匀，稍向膀胱突起。目前诊断：瘢痕子宫切口妊娠，切口部分破裂。建议患者转上级医院行子宫动脉栓塞术后行清宫术。但患者拒绝转院及动脉栓塞，要求剖腹探查术。于当天在全麻插管下剖腹探查术，术中见子宫大小约8*9*8cm，前壁子宫切口处肌层菲薄，原子宫切口右侧紫蓝色，子宫有后壁下段膨出，膨出部位约6*7cm大小，颜色无明显异常。当即于原子宫切口处切开子宫，见宫腔内积血约50ml，清理出淤血块，见子宫后壁有组织侵蚀，有明显活动性出血，原子宫切口下缘肌层分离。搔刮宫腔后于子宫后壁下段肌层注射甲氨蝶呤25mg，宫腔内部分肌层缝扎止血，修剪原子宫切口下缘，缝合切口并浆膜化。手术顺利。术后予以患者抗炎、补液，重要补气养血治疗。
2015-3-13日绒毛膜促腺性激素1850miu/ml。
2015-3-15人绒毛膜促腺性激素287miu/ml。患者术后无并发症。伤口愈合好。术后5天出院。
术后随访：4周人绒毛膜促腺性激素恢复正常。随访半年无异常。2016-3再次怀孕。
作者简介：邹玲（1979.3-）女，汉族，本科 湖北孝昌 主治医师，研究方向：妇产科，