刘荣燊
宜宾市南溪区中医医院 四川宜宾 644100
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉，神经外科麻醉方式主要有两种，一种是全身麻醉，另一种是局部麻醉，临床上称为区域阻滞麻醉。其中全身麻醉运用最为广泛，因为神经外科在行颅内手术时，会影响到呼吸，也可能会接近生命中枢，必须全程紧密监控和呼吸管控，所以基本上是用全身麻醉的方式。小部分患者只是颅外手术，在皮肤上进行手术，可以使用区域阻滞麻醉。
局部麻醉
在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。头皮浸润用普鲁卡因0.5%，待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，可增强患者配合手术的主动性。麻醉期间需严密观察患者病情，监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度，根据患者术中情况适当补液。
全身麻醉
对神经外科手术患者施行全麻手术时，必须做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、呼气末二氧化碳控制满意，脑松弛、出血少，并全面监测患者生命体征，目前常选用静脉吸入复合全麻。
①麻醉诱导 常用硫喷妥钠，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或2mg/kg异丙，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。对冠心病或心血管代偿功能差的患者可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。为克服气管插管期应激反应，插管前可以往气管内喷入利多卡因4%1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔500μg/（kg·min）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和颅内压升高影响。
②麻醉维持 常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药，也可静脉持续泵注4～6mg/（kg·h)异丙酚或咪达唑仑1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。
麻醉期管理
①切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。方法有：充分供氧；调整体位以利于静脉回流；维持肌肉松弛和适当麻醉深度；过度通气使PaCO2维持在25～30 mmHg。必要时可在开颅前半小时给予1～2g/kg甘露醇静注，或加用呋塞米10～20mg。一般均可做到脑松弛和降低颅内压。
②硬膜切开后可适当减少用药量。长效麻醉性镇痛药应在手术结束前1～2小时停止使用，有利于手术结束后尽快清醒以防止通气不足。
③术中可间断给予非去极化肌松药，以防止患者躁动。对上位神经元损伤的患者和软瘫患者，应避免肌松药过量。应用抗癫痫药物(如苯妥英钠)的患者对非去极化肌松药可能会有拮抗反应，应酌情加大用药剂量或调整用药频率。
④术中采用机械通气的参数为：潮气量8～12ml/kg，分钟通气量100ml/kg，呼吸次数成人为10～12次/min，保持呼气末二氧化碳分压在5%。
⑤苏醒应迅速，不出现屏气或呛咳，控制恢复期的高血压，常用药物有拉贝洛尔、艾司洛尔、尼莫地平、佩尔地平等，以减少颅内出血的可能。肌肉松弛剂拮抗药应在撤离头架，头部包扎完毕后再使用。待病人自主呼吸完全恢复，吸空气后血氧饱和度不低于98%，呼之睁眼，能点头示意后，方可送回病房或ICU。
体液管理
体液管理可达到血流动力学和脑灌注压稳定的目的，在此前提下可为手术提供适当的脑松弛。但对神经外科手术患者输液，必须从血-脑屏障功能着眼去进行专门考虑。多数离子包括钠离子一般都不能透过血-脑屏障，其决定因素主要是血清总渗透浓度（在总血清渗透浓度中胶体渗透压仅占一小部分，约为1mmol/L)。维持高于正常血清渗透浓度时，能降低脑含水量，输入大量低渗晶体液会增加脑水含量。分子通过血脑屏障的细胞运转过程取决于分子量，按浓度梯度由高向低运转。因此，大分子物质很难通过血-脑脊液屏障，例如白蛋白对脑组织细胞外液的效应影响很小。一旦血脑屏障受到损害(例如低氧、头部外伤或肿瘤)，则大分子物质可进入脑，结果是等渗胶体液和晶体液都对脑水肿的形成和ICP影响，产生同等的效应。
术后管理
大部分颅脑手术后患者需在ICU进行严密观察，应详细记录术前神经系统情况、围术期经过、术后神经系统功能缺陷和其它相关病史，并采取以下重点措施：①床头抬高30°以利于静脉回流；②评估神经功能，包括意识状态、定向力、瞳孔大小、肌张力。任何体征的恶化都可提示脑水肿、脑出血、脑积水或脑疝正在发生或发展；③充分通气和氧合，对意识障碍患者尤其重要；④对颅内压增高而减压又不充分的患者，应监测ICP；⑤检查血清电解质及血清总渗透浓度；⑥出现低钠血症、血清低渗和尿高渗，即可诊断为SIADH；⑦颅内手术后可能发生尿崩症，常见于垂体瘤、颅咽管瘤及第Ⅲ脑室肿瘤。SIADH在术中或术后出现多尿，伴高钠血症，血清高渗透浓度和尿低渗浓度。对于意识清楚的SIADH可增加饮水来代偿，意识不清患者可经静脉补充。可用水溶性血管加压素5～10 IU皮下注射，或3 IU/h静脉注射，但应注意由于大量应用血管收缩药可导致高血压。去氨加压素1～2μg静注，或6～12h皮下注射，可作为替代药使用，其高血压的发生率较低；⑧术后癫痫或抽搐发作，表明存在进行性颅内出血或水肿，首先应保持气道通畅，吸入纯氧，并采用硫喷妥钠50～100 mg静注，咪达唑仑2～4 mg/kg缓慢静脉注射作为负荷量，以后改为每天300～500 mg口服或静脉，可防止其再发作；⑨一旦发生张力性气颅，应积极进行手术处理。