李小东
乐山市市中区肿瘤医院（四川 乐山 614000）
脑结核瘤是一种中枢神经系统的结核病，当结核结节直径超过0.5cm就被称为结核瘤，发病率仅次于结核性脑膜炎。现阶段，随着影像学等检查手段的不断发展与进步，加之全球结核感染率的回升，此病的发病率也呈逐渐上升趋势。值得注意的是，脑结核病可产生于脑颅任何位置，特别是少年及青少年儿童，患上此病的几率较高，患病后大多以咳血、咳嗽、发热等为主要特征，部分人也会出现颅内压增高情况，从而引发头痛、呕吐等症状，早诊断、早治疗是关键。
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引发脑结核瘤的因素
一般而言，当神经中枢系统感染结核菌后，就会出现一种肉芽肿样变病，即脑结核瘤，也常继发于人体别的位置结核病，临床医学将其分为了全身型及局限性型。
脑结核瘤常见症状及特殊病理类型
常见症状
全身型：患病后患者会有持续咳血、咳嗽、发热等症状，且身体消瘦明显；伴有骨与骨结核病，如胸骨和颈淋巴结慢性脓瘘等为主要表现，抑或是结核性脑膜炎；颅内压有异常升高迹象，小脑功能失衡，往往伴有头痛、视乳头水肿等，局限脑危害病症，抑或是身体共济失调等。
局限性型：患病后患者会有持续低烧、血沉过快、盗汗等症状；有头痛、呕吐、偏瘫等典型颅压高病症，抑或是局限脑病害病症表现。
特殊病理类型
脑结核瘤常继发于颅外结核病灶，大多都是因血行播散而导致，病灶具有单发与多发两种特点，多发者的比例在10%至34%范围内，集中分布在大脑皮层、平层下及小脑，成人以幕上病变较多，而儿童则较少，少见发病部位有脑室内、脑干、鞍区及松果体区等。
骨化结核瘤与囊性结核瘤属于特殊类型，前者主要是因干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成而导致，国内外病例报道较少，现有报道里主要位于中脑、后颈窝等部位。另外，针对干酪样物质液化坏死来说，受周围血管渗出的影响，就会发展成囊性结核瘤，以囊液涂片为淋巴细胞及少数大单核细胞为特点，未观察到中性粒细胞，抑或是继发感染的情况。
在中枢神经系统结核病中，最为罕见的当属结核性脑脓肿，此病的发生机制及病理基础尚未得到统一，有人认为结核性脓肿主要是因干酪样物质软化，加之大量中性粒细胞等侵润而导致，脓液中存在大量的结核杆菌生长，相较于囊性结核瘤，存在较大的差异。另也有意见认为，通过对结核性脑脓肿及结核瘤的病理基础分析发现，两者相同，当结核瘤的干酪样物质液化坏死后，就会转变成结核性脑脓肿。
脑结核瘤的诊断
通常情况下，受缺乏病理特征及少有颅外结核病史等因素的影响，在诊断脑结核瘤时以往大多采用手术活检、尸检病理及治疗反应实现对病情的明确，故术前诊断率难以达到理想化，极有可能出现误诊情况，如被误诊为颅内肿瘤等。现阶段，在CT、MRI等影像学技术不断进步的背景下，结合临床表现、实验室检查等手段就可综合的分析并确诊病情。但值得注意的是，常规实验室检查在诊断脑结核瘤中的意义不明显，腰椎穿刺脑脊液检查可增高压力及增加蛋白含量，但大多没有炎性反应表现，而脑脊液细菌学检查也只能偶尔发现结核分支杆菌。
在诊断脑结核瘤的过程中，头颅CT检查发挥着关键性的作用，病情不同时期具有相应的影像学特征，可在基于CT表现的前提下，分为几个阶段，即渗出期改变、肉芽肿期和干酪化期、脓肿期。针对渗出期改变而言，其属于肉芽肿形成前的初期改变，以炎性渗出为主要病理表现，CT很少观察到此期改变，少数情况下可观察到局限性低密度区，无强化表现；处于肉芽肿期及干酪化期，此期在临床中较为常见，具有典型特点，以肉芽肿形成和干酪样变为主要病理表现，平扫结果为低密度、等密度，抑或是稍高密度，经增强扫描处理后，可观察到点状，抑或是结节状不同形式的强化。干酪样物质非常容易被放射线穿透出现中心透亮区，相较于化脓性脑脓肿，亦或是囊性胶质瘤，其存在较大的差异。同时，环状增强病变，如中央钙化，就极有可能被认成结核瘤的典型表现，但此言论尚未得到统一，有学者认为此现象不具备特异性，极有可能导致脑结核瘤误诊情况的出现；脓肿期是非常少见的一个阶段，以中心低密度为典型表现，可观察到环形强化，抑或是周边水肿。
脑结核瘤的诊断中MRI也是常见影像学检查手段，一般表现为：T1加权像以低信号，抑或是略低信号为表现，T2加权像，则具有多数信号不均的特点，以中央干酪样物质高信号为典型表现，包膜呈低信号，周围围绕的水肿呈高信号。当钙化广泛时，T1、T2加权像主要以斑驳低强度信号为主，通过Gd-DTPA的注射，增强时可观察到环形，抑或是不规则的强化表现。相较于CT，MRI在诊断脑结核瘤中，优势更加明显，可作为首选诊断方法。有研究指出，实施MRI增强扫描，能够进一步的观察到病灶，且对于病灶周围的病理变化掌握更加全面，但对于中心完全液化的结核瘤及结核性脑脓肿，则无法进行鉴别。总而言之，典型脑结核瘤的CT及MRI表现均具有特征性，但有时需要和脑脓肿、转移瘤等疾病进行有效的鉴别，尤其是结核性脑脓肿及化脓性脑脓肿，这主要是因为上述疾病在CT、MRI表现上存在较大的相似。此外，针对不典型的患者，需在基于其临床表现及病史的前提下，综合的分析病情，如有必要可实施穿刺活检，抑或是手术进行确诊。