刘荣燊
宜宾市南溪区中医医院 四川宜宾 644100
近年来，随着微创、无痛手术理念的逐渐普及，腹腔镜手术逐渐被运用于肾上腺肿物切除术中，逐渐进入大众视野。而随着了解的深入，人们对此类手术的麻醉处理方式逐渐产生兴趣，而相关麻醉处理的具体内容则与肾上腺解剖特点及患者原发疾病种类存在密切关联，需分类介绍。
肾上腺由皮质、髓质两大部分组成，前者又可划分为球状带、束状带、网状带三部分，分别可参与盐皮质激素、糖皮质激素、雄激素的分泌，网状带亦可参与分泌少量雌激素，而髓质则由髓质细胞、交感神经节细胞、血窦及中央静脉组成，其中作为髓质细胞的嗜铬细胞可参与肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌。
就以常用肾上腺手术治疗的醛固酮增多症来说，其发病与肾上腺皮质的异常增生具有明显联系，患者可出现明显的醛固酮自主分泌旺盛，引起钠离子潴留和钾离子异常排出，导致体液容量发生明显变化，患者出现不同程度的高血压、钾缺失、碱中毒，故麻醉处理要点需符合病情特点，具体需要注意以下几点：①麻醉前措施：主要需注意对其血压的控制及钾离子的补充，使其异常状态尽量在术前得到有效纠正，以免在术中发生心律失常等不良事件，影响手术进程；②醛固酮增多患者多伴随血钾、血钙水平低下，存在潜在呼吸功能异常的可能性极大，患者在接受手术治疗的时候可能会引发胸膜损伤，导致气胸，故患者需保持侧卧位，并首选全麻；③术中麻醉管理需注意循环系统及机体电解质状态的监测，且由于肾上腺探查可能会造成血压一过性波动，故术前可对患者应用血管活性药。④部分患者行后腹腔镜入路治疗时，所经腔隙由人为操作所致，故存在一定创面，而二氧化碳可经创面吸收入血，加之后腹腔充气可进一步加大肺部所受压迫，患者肺顺应性可明显降低，同时气腹压力可引起膈肌上移，胸腔容量进一步缩小，肺泡更易发生萎陷，故术中需密切监测患者循环、呼吸功能，对其气道压力、血氧状态实时了解，必要时可对其行动脉血气监测，采取对应措施保证其氧合指数正常，二氧化碳及时排出，提高患者术中安全性。
除过醛固酮增多症，肾上腺手术亦可运用于皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺性征异常症等疾病的治疗中。那我们就分别介绍一下肾上腺手术用于治疗其他疾病所需采取的麻醉处理措施。
首先是皮质醇增多症，该病多发病于女性患者，其发病率是男性的两倍，患者发病后可出现明显的水肿、向心性肥胖，部分患者可出现脂肪松厚，脱发，伴随一定程度的肌肉萎缩、性功能减退及高血压状态，患者亦可发生与前文介绍类似的电解质水平异常。故患者麻醉前需先实施补钾措施，提高饮食中的蛋白含量，并于术前96小时左右应用肾上腺皮质激素进行治疗，若患者发生水肿增加、血压持续异常等不良反应则于术前临时用药。由于患者对麻醉、肌松药物均呈现低耐量，故给药时需减少药物用量，对于病情较为稳定的患者可事实硬膜外麻醉，而对病情不佳的患者实施全麻，并对患者氧合状态、血压波动情况密切关注，必要时需给予升压措施，尤其对于部分需要切除肾上腺的患者，需对氢化可的松等升压药物进行术前准备。
嗜铬细胞瘤亦为肾上腺手术治疗的一大对象，其发病部位大多数集中在肾上腺，少量患者发病于胸腹、膀胱等部位，患者可因肾上腺素异常大量分泌引起血压升高，机体代谢水平上升，表现出精神异常紧张、怕热等症状，同时相关研究报道亦指出患者可存在血浓缩现象。故麻醉前需根据患者血压情况口服酚苄明，将血压水平控制在正常范围，并对纠正血容量异常患者血浓缩状态，准备足够的库存血以防患者术中大量出血，麻醉时可选择气管内全麻，并于麻醉诱导时做好血压控制准备，对于诱导、插管时血压升高的患者给予少量苄胺唑啉，对于部分由α阻滞药应用引起的心动过速可适当应用少量β阻滞剂，对于需要间接测压的患者将测压时间间隔控制在一到两分钟，在实施腺体供血血管钳闭或切除前需停止降压，随后准备升压措施。术后，若患者病情稳定，可适当采取液体治疗稳定血压，对于病情较重者可应用少量升压药。若患者术后出现明显的烦躁、汗多时需对其血糖水平进行检测。若患者经肾上腺手术治疗后高血压症状仍旧持续甚至加重，则怀疑患者对侧肾上腺仍存在遗漏的肿瘤组织。
除此之外，性征异常症亦可由患者肾上腺异常病变引起，即患者肾上腺皮质发生明显的异常增生，皮质醇分泌严重降低，皮质功能明显减退，或患者该部位存在肿瘤，均可引起雄激素、性激素分泌异常，从而导致患者呈现早熟、男性化或女性化性征变化趋向。其中肿瘤患者治疗不但需将肿瘤组织完全切除，还需将肾脏一并切除，亦可选择外阴整形术纠正患者外观变化。针对此类患者，临床手术麻醉前需根据患者肾上腺皮质功能情况决定是否采用激素治疗，而外阴整形患者可省略此项措施。手术麻醉对皮质功能异常及接受激素治疗的患者并无特殊要求，对于术中血压维持不佳或出现异常血压骤降的患者可辅以氢化可的松进行处理。
至此，我们对肾上腺手术所治疗的几类主要疾病可建立一定认知，并对其需注意的麻醉要点有所了解。但随着手术方式的改进及麻醉方案的优化，麻醉处理的注意事项亦可发生改变，所以我们对这方面的知识需持续关注。