杨定勇
凉山彝族自治州第一人民医院 四川 凉山 615000
心脏瓣膜置换手术是很多心脏疾病治疗中的首选方法，但是在术后可能会发生血栓栓塞的并发症。人工瓣膜接触血液，会造成血小板聚集进而形成血栓。严重时血栓发生脱落，可能引起各脏器血管栓塞，进而出现下肢动脉血栓、失语、偏瘫等严重后果，还可能造成人工瓣叶卡住，瓣膜无法开启，进而发生心衰或猝死。因此，在瓣膜置换术后，应开展合理的抗凝治疗。抗凝不足将会引起血栓栓塞等并发症，而抗病过量则会引起月经不止、血尿、胃出血、牙龈出血、鼻出血等症状。所以对瓣膜置换术后的抗凝治疗，需要展开细致的研究。
一、抗凝治疗的药物使用
当前瓣膜置换术后最常用的抗凝药物是华法林口服抗凝，体重60kg的患者，每日口服1次，每次3毫克。不过由于不同患者对抗凝药物敏感度不同，因此还需要定期检测凝血酶原时间及活动度，调整用药剂量。华法林口服后由胃肠道吸收，大部分结合血浆蛋白，由肝脏代谢。药效发挥时间为服药后12小时，到达高峰时间为48小时。每日服用华法林1次，达到稳定的时间为5-7天，所以维持剂量需在5-7天后更改。在停药后的5-6天，凝血酶原时间可恢复正常水平。如果用药剂量过大，需要密切检测各种出血性疾病，有必要时可减药停药，或注射维生素K对抗。药物维持剂量一般为3毫克，但如果增至6毫克仍未达到理想效果，表明患者对华法林敏感度差，需改用或联用其它抗凝药物治疗。
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二、抗凝治疗的标准监测
抗凝治疗是瓣膜置换术后的必要辅助治疗，但是需要确保抗凝治疗的合理性与准确性。抗凝不足可能引起严重的血栓性疾病，抗凝过量可能引起严重的出血性疾病。因此，需要明确抗凝治疗的标准，并做好相应的监测工作，保证患者抗凝治疗的效果及安全。正常情况下，凝血酶原时间为12-14秒，活动度为高于80%。正确的抗凝标准为凝血酶原时间18-25秒，活动度35-50%。根据不同的手术类型，主动脉瓣置换术应控制在正常值的1.5-2.0倍，二尖瓣置换术应控制在正常值的1.7-2.3倍。患者需要定期采血化验，根据检验结果调整用药量，从而确保抗凝治疗的准确性。初期为寻找合适的用药量，可隔日进行1次验血，把握规律后可每周1次。当多次检测效果稳定后，可2-4周进行次检测，最长时间为3-6个月检测1次。
三、抗凝治疗的影响因素
患者接受抗凝治疗期间，可能受到很多因素的影响，需要加以注意。例如口服华法林抗凝治疗，容易受到其它药物的影响，导致药效增强或减弱。其中水杨酸盐、消炎痛、类固醇、西替米丁、磺胺、酒精等可增强药效，利福平、口服避孕药、雌激素、安眠药、维生素K等，可减弱药效。因此，在需要使用其它药物时要注意相互作用。术后饮食对于华法林抗凝效果也可能产生一定的间接影响，但影响程度较轻，因而通常不需要严格限制或改变饮食。不过，如果长时间食用猪肝、番茄、菠菜等富含维生素K的食物，可能导致凝血酶原时间缩短，因此应尽量避免长期使用此类食物。此外，还要尽量避免长期饮酒，以免造成不良影响。除了药物饮食因素外，疾病、年龄等因素也可能产生一定的影响，也需要加以注意。
四、不同手术情况的抗凝治疗
在不同的手术情况下，抗凝治疗方案也有所差异。胸腔穿刺、清创缝合等体表小手术，应进行不停抗凝。瓣膜置换术后尚未接受抗凝治疗，但需要立即行急性肾衰透析、气管切开等急诊手术，需要推迟抗凝，将抗凝治疗开始时间延后。瓣膜置换术后如需接受急诊手术应采取终止抗凝，可先使用维生素K1，静脉注射20毫克后再行手术，术中注意做好止血及监测凝血酶原时间。术后48h后，重新开始抗凝治疗。瓣膜置换术后接受择期手术，可采取暂停抗凝，术前2天将抗凝药药物暂停，使用肝素静脉注射。术前一晚停用，同时检测凝血酶原时间，确认达到或接近正常水平后，可开始手术，术后48小时后重新开始抗凝治疗。而如果是颅脑手术，术后抗凝治疗的恢复时间需要进一步延后，通常在术后5-6周开始。
五、育龄女性抗凝治疗的特殊问题
在瓣膜置换术后抗凝治疗中，对于育龄女性抗凝治疗需要特殊注意。如果女性术前月经正常，术后由于使用抗凝药物导致经量、经期改变，可在来潮当天和基本干净前一天分别停用华法林。如果女性口服避孕药或使用雌激素，会对抗凝效果造成减弱，因此用药时需要注意监测凝血酶原时间，对用药剂量加以调整。女性接受瓣膜置换术后，心脏功能及血流动力学明显改善，术后2年可妊娠。不过在怀孕后由于心脏负荷增大，血压呈现出高凝状态，对母婴安全也有一定的威胁。另外如果长期使用抗凝药物，可能会发生畸胎。所以此类患者必须加强监测，随时与医务人员联系，获得专业的建议指导。对围产期女性，在预产期1-2周入院，停用抗凝剂，使用肝素，根据择期手术抗凝方法处理。
结论：瓣膜置换术后患者可能会发生血栓等并发症，所以需要接受抗凝治疗。在抗凝治疗期间，对于用药方法要合理把握，同时注意各方面的影响因素。还要根据不同手术情况，合理确定使用方法，针对特殊情况准确处理，保证用药安全有效。