宋卉
山东省菏泽市牡丹区医疗保障局 山东菏泽 274000
摘 要：现在教育、医疗、房贷已经成为压在人们头上新的三座大山，社会医疗保险制度正在不断改革，人们对医疗保险实施细则需要有更全面、更深刻的理解，本文将从医疗保险的覆盖人群、缴纳方式、保险赔付机制、赔付金额等方面进行解析，希望能帮助人们加深对社会医疗保险机制的理解。
关键词：医疗保险；缴纳费率；大病医疗
引言：在健康和人身安全面前，其他一切都是身外之物。作为“五险一金”中的医疗险，是保险行业中最常使用的险种，覆盖面积非常广。为了解决人民看病难、看病贵的问题，近几年来，医疗保险制度都在不断进行改善，人们也需要对医疗保险机制有更进一步的了解。
一、医疗保险实施细则
现今，我国有两种社会医疗保障体系，分别是城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险。这两种医疗保险根据缴费标准不同，相应的待遇也不同。2019年，我国人力资源和社会保障厅颁布了新的《城乡居民基本医疗保险实施办法》，细化了社会医疗保险中的各种条例，加大了对一些特殊人群的照顾，并且提出了新的医疗保险缴纳、理赔机制，让责任更加明确，金额更加具体。
社会医疗保险政策目的是将未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围内的非从业城乡居民纳入基本医疗保险，提高社会参保率，基本实现应保尽保。根据《城乡居民基本医疗保险门诊费用統筹实施办法的通知》和《人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》，医疗保险制度的目的是完善门诊统筹制度，减轻参保居民门诊医疗费用负担，提高居民医疗保障水平。门诊统筹的基本原则是收支平衡、超支不补、结余留用。医疗保险制度坚持定点管理，利用基层医疗卫生资源，在小病上，引导居民在附近定点医疗机构就医，分散大医院的就诊人群，“做到小病不出村、大病不出县”。每年3月底左右，医疗保障部门会出台《城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹和住院医疗费用总额预算管理实施方案》根据各县市区医保基金规模，确定各县市区门诊费用统筹基金预算总额。医疗保障部门要做好工作，根据各县市区医疗机构就医消费数据及服务参保人员数制定各定点医疗机构门诊费用统筹基金预算总额;各县县市区医疗保障部门要将门诊费用统筹基金预算总额上报给市级医疗保障部门备案，作为各医疗机构年预算、支出的依据。另外，城乡居民基本医疗保险2020年起取消个人账户制度，全面实行门诊统筹政策，原城乡居民个人账户中的剩余资金可继续用于个人支付部分，用完为止，但是不能充当下一年的个人参保缴费。参保人到各定点医疗机构看病就医时必须要出示社保卡或医保卡，实行“一卡通”即时结算，按规定支付个人负担医疗费用。下一步将加大社区卫生服务站建设，以社区卫生服务中心，乡镇卫生院为核心，二级医疗机构为补充，构建一体化医疗服务管理体系。
二、医疗保险实施细则的解析
（一）医疗保险办理方式分析
社会医疗保险的办理方式主要有两种，分别为职工单位代为缴纳和个人主动到保险机构缴纳，两种办理方式的程序和资料在各地区有所不同。
根据《社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，我国所有国有企业、外资企业、私营企业、机关事业单位、民办非企业单位及其职工，都必须为员工缴纳基本医疗保险。参保范围包括在职员工和退休员工，其中退休员工不用缴纳个人部分。个人缴费的话，需要去当地社会保险机构主动办理。
（二）医疗保险缴费金额分析
社会医疗保险的资金来源于个人缴费和单位缴费。机关事业单位工作人员按上年度工资总额确定缴费基数。企业用人单位按工资总额确定缴费基数，职工个人工资高于在岗职工月平均工资300%的，单位个人以此作为缴费基数，低于60%的，单位个人以此作为缴费基数。其中单位缴纳工资总额的6%，个人缴纳工资总额的2%。在职职工按3.2%、退休职工按3.8%的比例划入个人账户，另一部分进入统筹基金。
（三）医疗保险给付方式分析
参保患者必须要到医疗保障部门核定的定点医药机构看病就医或者购药，才能享受到基本医疗保险的报销。住院、购药、门诊等医疗费用必须符合国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务上，比如中医门诊中的中成药、中药饮片等医药费用，慢性支气管炎等30种门诊特殊慢性病医药费用，高血压、糖尿病的医药费用等都将按规定给予报销。参保患者在各定点医疗机构看门诊特殊慢性病、门诊特殊检查和日间手术时，医疗费用由门诊统筹基金按规定报销，其中，门诊特殊慢性病报70%，恶性肿瘤等8种Ⅰ类门诊特殊慢性病年度封顶为10万元（与住院费用报销合并计算），慢性支气管炎等22种Ⅱ类门诊特殊慢性病年度封顶为5000元（与大病保险合并计算）;门诊统筹中的门诊特殊检查报销50%，封顶600元，日间手术费的报销比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%，年度封顶10万元（与住院费用报销合并计算）;对尚未达到门诊特殊慢性病诊断标准，又需要长期服用药物来控制病情的降血压、降血糖参保患者等药品费用，不设起付线，由门诊统筹按一定比例报销，其中高血压年度封顶400元、糖尿病年度封顶500元。现医保政策将甲类药品、基本药物等进行带量采购。参保居民到定点医疗机构门诊就医时须出示社保卡或医保卡，进行刷卡就医购药，即时结算，并按规定支付个人负担部分。参保人员医疗保险待遇享受期与缴费期一致，参保缴费中断期间，参保人不享受住院报销待遇和门诊统筹待遇，补缴后的次日起重新享受住院报销待遇和门诊统筹待遇。
三、结论
由于社会压力大，现代人们几乎都处于一种亚健康状态，不仅是中老年人，年轻人得病的几率也大大增加，社会医疗保险显得越来越重要，与我国民生息息相关。国家在不断进行基本医疗保险制度的改革，我们也应该对医疗保险细则解析有更加深入、细致的了解。
参考文献：
[1] 赣州市医疗保障局赣州市财政局【2019】4号文件.
[2] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].北京：人民出版社，2019.
[3] 徐伟.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究[D].南京：南京农业大学，2020.
作者简介：宋卉（1989年11月出生），性别：女，民族：汉族，山东省菏泽市人，毕业于山东大学，法律专业，从事医保方面的工作。