杨远军1，张少龙2，阮俊 2，李婷婷2，石一珺 2，童皓2，艾劲松3
1.宜昌市猇亭区精神卫生康复指导中心 湖北 宜昌443007 2.宜昌市精神卫生中心 湖北 宜昌 443000 3.宜昌市猇亭区民政局 湖北 宜昌 443007
【摘 要】 目的：探讨本项目实施的康复服务措施---团体治疗、个案康复、周日读书会在社区康复中对严重精神障碍患者的治疗效果。方法：评估了74名居家治疗的严重精神障碍患者，并制定个性化的康复方案，根据不同情况实施相应的康复措施，通过一年时间的康复治疗，最后采用日常生活能力量表及社会功能缺陷筛选量表对疗效进行评估。结果：74名患者治疗前与治疗后的生活自理能力量表评分及社会功能缺陷量表评分统计结果均存在显著性差异。结论：本项目实施的社区康复服务措施对提升严重精神障碍患者生活自理能力及社会交往能力有效。
【关键词】严重精神障碍患者，社会交往能力，生活自理能力，个性化方案，社区康复
引言
严重精神障碍患者是一个特殊群体，通过住院治疗病情稳定后回到社区，往往具有病耻感强烈、大众歧视、社交技能差、生活自理能力下降的状况[1]，如果不加强康复训练，将逐步出现精神残疾，增加社会负担。全国精神卫生发展规划要求指出：社区康复服务是精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，最终摆脱疾病、回归社会的重要途径，是多学科、多专业融合发展的社会服务。本文所指的社区康复对象是服药治疗病情稳定且在社区生活的严重精神障碍患者。
1 一般资料：
本项工作是宜昌市卫健委的精神障碍社区康复服务试点项目（2019年元月-2019年12月），猇亭区民政局组织康复对象，宜昌市猇亭区精神卫生康复指导中心组织实施，宜昌市精神卫生中心提供专业技术督导。
本组社区康复成员74名，均为国家严重精神障碍信息系统管理的患者，疾病类别符合《ICD-10》的诊断标准，一直坚持服药，病情处于稳定期；其中男性37名，女性37名。年龄22～71岁，平均年龄（42±1.2）岁。其中精神分裂症61名（占82.4%），双相情感障碍3名，癫痫所致精神障碍3名，精神发育迟滞伴发精神障碍6名，抑郁症1名。文化程度：大学本科2名，专科2名，高中16名，初中27名，小学19名，文盲或者半文盲7名。办理精神残疾证66名（占89.2%），其中四级精神残疾31名，三级精神残疾29名，二级精神残疾6名。
2 康复实施情况：
2.1 康复措施：包括团体治疗、个案康复、周日读书会。其中团体治疗包括团体心理治疗、团体沙盘游戏治疗；个案康复主要包括经颅磁物理治疗及入户个案康复（进行个案心理健康指导、个案心理疏导）；周日读书会由严重精神障碍志愿者带领，每周进行一次。
2.2 工作目标：通过实施社区康复达到生活自理能力、社交技能及职业技能提升，肇事肇祸发生率下降。
2.3 具体措施：
2.3.1 团体心理治疗：将主动参与团体心理治疗的成员44人分成2个小组，即每个小组有22名。每次由1名心理治疗师带领，1名心理咨询师作为助手，团体心理治疗的时间为每周六的全天，上午进行一个小组，下午进行一个小组，每周一次，每次心理治疗时间为90分钟。每次治疗结束后布置的家庭作业是：家庭生活状态、身体锻炼以及人际交往。活动进行前均进行社会交往技能（包括打电话时间、上网时间、与他人交流次数、QQ或微信聊天时间）与家庭生活状况（包括做家务次数、与家人交流时间、锻炼身体时间、睡眠时间、服药情况、是否陪送等）的情况反馈并记录[2]。
2.3.2 团体沙盘游戏治疗：本组团体沙盘游戏心理治疗有39名成员参加，将成员随机分成4个小组，每组9-10名，每次每组分别由1名心理治疗师，1名志愿者带领，心理治疗时间为每周四及周五两天时间，上午进行一个小组、下午进行一个小组。每次团体沙盘游戏治疗时间为90分钟。每次治疗结束后布置的家庭作业同团体心理治疗内容[3]。
2.3.3 经颅磁物理治疗：重复经颅磁刺激（rTMS)是一种无痛、无创的绿色治疗方法。治疗原理是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。本文实施的对象主要是精神分裂症患者。实施的方法是每次给予经颅磁物理治疗30分钟，连续治疗12次为一个疗程[1]，本项目共有5名成员实施了60次经颅磁物理治疗。
2.3.4 入户个案康复：主要实施个案心理健康指导及个案心理疏导。针对自我选择不能参加团体治疗的成员实施的一种康复措施。每个月实施一次，每次个案治疗实施1-2个小时，在家中对成员运用共情、理解、支持等心理咨询技能，与其建立良好的医患关系，检测血压、体重，评估患者的危险性及各项功能状态，指导患者服药，给予生活技能及社交技能的指导，提供各项政策咨询，发放宣传手册及联系电话，在患者需要时随时提供指导。
2.3.5 周日读书会：在精神障碍患者中选择一位社会功能较好者，鼓励其成为志愿者，任命其为工作站副站长，每周日上午组织精神障碍人士及部分家属一起学习由宜昌市残疾人文学艺术协会主办的《自强文苑》，交流学习体会及心得。
2.4 康复数据：参加社区康复的严重精神障碍患者有74人，占猇亭区在管严重精神障碍患者总数的30.7%。参加团体治疗44人。其中实施团体心理治疗30次，参加人次有220人次；团体沙盘游戏治疗20次，参加人次有160人次；周日读书会11场，参加人次有84人次；本组个案康复治疗有30人，共计实施了382人次个案康复治疗。
3 效果评估：
3.1 量表评估：
本次评定方法采用日常生活能力量表（ADL）及社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。日常生活能力量表（ADL），是美国的Lawton氏和Brody于1969年制定，由躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表组成。采用４级评分，分量表分或单项分进行分析。总分最低于14分，为完全正常；大于16分有不同程度的功能下降。最高为56分。单项分1分为正常，2-4分为功能下降，凡有2项或2项以上大等于3分，或总分大等于22，为功能有明显障碍。
社会功能缺陷筛选量表（SDSS），来源于WHO制定试用的功能缺陷评定量表，本研究采用的是由量表协作组许昌麟等修订的中国常模。该量表主要用于评定社区精神病人的社会功能缺陷程度，统计指标为总分和单项分，如总分大于或等于２分者，为有社会功能缺陷。
所有成员治疗前、治疗后均进行2个量表的评分，治疗前与治疗后的评分由不同的治疗师进行，减少人为因素的影响。
3.2 工作评估：
成员的工作情况是反映其社会功能的一个重要指标，能够重返工作岗位或者进行相应的社会工作是社区康复成效的一个重要指标。工作的概念是劳动生产，一个人的工作是他在社会中所扮演的角色。
社会功能缺陷筛选量表（SDSS）第一项、第四项、第九项与第十项就是评估职业与工作情况。
4 结果
通过一系列的康复措施，促进了严重精神障碍患者的认知、情感、意志行为的大幅改善。促进了患者的生活自理能力、社交技能以及职业技能的显著提升。项目实施以来，参加成员没有一例肇事肇祸。有既往的肇事肇祸者找到新的工作对未来充满信心；有对康复工作感恩之情溢于言表，高度赞赏政府的的德政行为。有精神残疾人士主动加入康复工作的志愿者团队，协助工作记录以及参与入户心理辅导，用他们的真实进步去感化更多的患者参与康复活动。
4.1 生活自理能力评估
治疗前分数为14分23人，占31.1%。其中有33人分数变化为14分，占44.6%，分数较少总分为206分，平均减少4.4分。分数增加的三名患者全部为精神残疾二级人士，入户进行康复治疗可能促进其生活功能的的退化，形成依赖的情感反应。
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经过检验，生活量表得分呈现显著性差异，即经过康复治疗后，生活量表得分显著降低，P<0.05。
4.2 社会功能效果评估
全部治疗的患者中分数大于或者等于2分的有49人，占66.2%，即治疗后社会功能仍有缺陷占66.2%，提示社区康复工作的艰巨性及长期性。分数无变化的集中在不愿参加团体治疗及精神残疾程度为二级的患者，对于工作人员到家中进行康复指导有抵触情绪或者病情变化，需要调整用药。治疗分数减少的患者都对工作人员的到来很开心，并主动握手交流，康复治疗依从性好。通过治疗社会功能回归到正常状态的有22人，占29.7%，这一部分患者生活自理能力全部正常，而且有工作17人。
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经过检验，缺陷量表得分呈现显著性差异，即经过康复治疗后，缺陷量表得分显著降低,P<0.05。
4.3 工作情况统计
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4.4 2019年度我区社会治安综合考核中我区精神障碍肇事肇祸为零。
5 讨论
社区康复是属于社区发展范畴内的一项战略性计划，它的目是促进所有残疾人得到康复，享受均等的机会，成为社会平等的一员。2019年度我区成立了4个精神障碍康复站，其中2个在医疗机构，2个在社区。实施本康复项目的结论如下：
5.1 自我决定，个性康复：对于首次纳入康复计划的患者由康复中心进行前期评估，并与患者及监护人三方确定，康复工作人员提出意见，监护人及患者根据其个人目标及偏好自我决定，康复中心制定个性化的实施方案，即自我决定参加康复的项目：个体化康复治疗或者团体小组治疗或者其他方式的治疗。康复工作人员强调患者及家属的主观能动性，主要目的是增强康复治疗的依从性。
5.2 关注实际，强化优势：关注实际就是关注患者日常生活的实际问题，并协助解决，如：协助办理残疾证，宣传国家给予的相关福利政策及解读；联络各方资源，解决患者的实际生活困难等等。患者被生病期间的负面期望以及精神疾病的污名所打击，在此情况下，努力观察发掘患者的优势，用积极心理学的视角，发掘每一个人独特的能力和潜力，促使其追求自己的目标。比如，有残疾人士爱好手工制作，不断鼓励其优势，联系相关平台（如晓葶爱心糕点店），让其发挥特长，实现自我价值。
5.3 循序渐进，阶梯康复：精神障碍的康复本身需要阶梯康复，参加康复的患者，我们制定了阶梯康复计划。如：对于参加团体活动有积极愿望者，通过评估有很好的自我管理能力，我们让其加入志愿者服务队伍；对于能够服从管理，有很好学习潜能的，我们评估后让其进入职业技能康复的团队学习，循序渐进，不断鼓励，让其看到希望，培养自信，增强康复信心，坚定康复的动机。
5.4 与爱同行，发展志愿： 精神障碍患者大部分合并有人格障碍[4]，虽然药物控制了阳性症状，但是对人极端不信任，康复治疗依从性差，需要工作人员极大的爱心、耐心、细心、责任心、同理心才能触动精神障碍患者，爱心促进康复。作为精神障碍患者，其同伴感同身受及示范效应是非常强大的，让一批患者作为志愿者参与全程康复是非常有利的，用他们的爱心带动更多的精神障碍患者，让爱流动，更利于康复。我们在各个康复站点的人员安排上积极让志愿者发挥作用，有很好的康复效应。
本中心结合自身的实际情况开展了团体治疗、个案康复、周日读书会，通过汇总统计以及数据分析表明社区康复工作对生活自理能力（P＜0.05）及社会交往技能(P＜0.05)提升显著，证实社区康复工作卓有成效，也很有必要。但是精神障碍的康复工作任重道远，在康复服务的持续性、社区资源的整合以及康复治疗的一体化方面，我们仍需要做不懈努力。
参考文献：
【1】江开达主编.精神病学.2012年5月第2版
【2】吴秀碧著.团体心理治疗实践 2005年
【3】魏广东著.团体沙盘游戏.2013年
【4】杨德森,基础精神医学.湖南科学技术出版社,1994,690.