马松林
湖北省荆门市第二人民医院 湖北荆门 448000
摘要：近年来，吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝胆胰外科中的应用日益广泛，该技术应用日趋成熟，在肝胆胰外科围手术期中扮演着重要角色。吲哚菁绿在肝脏外科中的应用主要包括术前评估和术中进行微小癌灶的侦测、肿瘤边界界定和左右半肝界定，可使肝切除手术更为精准、安全，尤其是在肿瘤切除术中可以有效减低手术风险，并提高R0切除率；在胆道外科中对肝内胆管癌、胆囊切除和胰腺肿瘤的应用较为广泛，可避免胆道的损伤和提高胰腺肿瘤的诊治效果。故本文通过查阅近几年国内外关于吲哚菁绿在肝胆胰外科应用的研究成果，如在肝切除术前评估肝脏功能，在肝切除术中用于侦测肝断面边缘残余肿瘤及术中微小癌灶，以及在肝肿瘤边界、左右半肝界定、腹腔镜胆囊切除术、肝内胆管癌、胰腺外科等中的应用，标题全方位地阐述吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝胆胰外科疾病中的相关应用。
关键词：吲哚菁绿；肝体积；微小癌灶；肝肿瘤边界；肝切除
1 引言
肝癌是我国常见的一种恶性肿瘤，在临床上如何早期发现诊断肿瘤、发现微小癌灶、精准定位肿瘤及其边界以及如何使肝切除术更为精准、安全，减低手术风险，是目前肝胆外科医师普遍关注的问题。近年来，随着吲哚菁绿分子荧光影像技术（ICGFI）的快速发展，肝胆外科医生发现，ICGFI实现了术中微小癌灶侦测、肿瘤边界界定、导航手术，使其在肝癌诊断和治疗中前景巨大。此外，ICGFI在胆道外科中避免胆道损伤和胰腺肿瘤的诊治均具有较好的应用效果。本文主要介绍ICGFI在肝胆胰外科疾病临床诊断和治疗中的应用和研究进展。
2 ICG-FI的概念
随着光学成像技术的发展，以光学成像技术为代表的分子影像学已经广泛应用于普通外科手术中。其中，吲哚菁绿（ICG）是通过美国FDA认证的一种目前应用最广泛的近红外荧光染料。通过正染和负染的方法用以识别肝段平面指导肝切除术以来，该技术在肝脏肿瘤诊断、定位和手术导航中的应用越来越广泛。
3 ICG-FI在肝脏外科中的应用
3.1 在肝切除术前评估肝脏功能
ICG静脉注射入血后完全与血浆蛋白结合，通过肝脏代谢后全部通过胆汁排出，不经过肝肠循环，无淋巴逆流。ICG分光脉动监测仪出现后，ICG试验借助于其可以监测体内ICG浓度而被广泛应用于肝脏储备功能评估。ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞的功能，术前对肝脏的储备功能和剩余肝脏的体积进行精确的评估将直接关系到患者的预后。在现有临床常用的肝功能评估方法中，ICGR15被认为是与肝脏储备功能相关性最好且最敏感的指标，且能较好地预测术后肝功能衰竭的发生。
3.2 在肝切除术中用于侦测肝断面边缘残余肿瘤及术中微小癌灶
术前应用CT、MRI识别并结合术中超声进行定位是目前临床上进行微小癌灶的定位的主要方式，但这对于病灶直径<1cm的微小肝癌，特别是伴有肝硬化的病人灵敏度较低，且术中操作较为复杂。研究表明术中ICGFI对直径<1cm的肝脏浅表微小病灶或切缘残留病灶的侦测有较高灵敏度可有效侦测术前CT、MRI未发现的微小癌灶，从而弥补术中超声对于位置较浅的病灶灵敏度较低的缺陷；而对于位置较深的病灶，在肝脏表面无法观测到，应联合术中超声劈开肝实质后寻找显影的肿瘤。所以术中超声与ICGFI互补，可有效提高术中肝肿瘤的发现率。另一方面，在腹腔镜肝转移瘤切除术中ICG荧光显像联合术中超声在检测<3mm的病灶方面明显优于术前CT或术中超声，并且有数据显示ICG荧光显影可检测发现小至2mm的病灶，甚至部分1mm病灶也可被发现。此外，应用ICGFI可发现其他影像学技术或视触诊无法发现的病灶，从而有效减少术后复发。虽然ICGFI存在一定的假阳性率，但术中侦测微小癌灶并予以切除对患者减少短期内肿瘤复发具有较大意义。
3.3 在肝肿瘤边界中的应用
精确、客观地界定肿瘤边界是精准医学领域一个挑战性问题，然而临床上常通过术中肉眼观察和触诊来判断有无残余肿瘤。自研究通过前期研究结果证明三维可视化联合ICGFI能够准确地实现肿瘤边界界定和肝切除范围确定以来，ICGFI在肝肿瘤边界中的应用受到广大肝脏外科医生的关注。此外，有研究开发出一种新型的医学影像投影系统用于开腹肝切除术中识别肝脏解剖结构和利用ICG分子荧光确定肝切线，但由于设备体积过大及操作复杂，实验组与对照组的疗效并未表现出明显差异。肝切除范围对术后复发和肝功能有很大影响，如果切除范围过小，将不能达到R0切除；如果切除范围过大，将增加血管损伤及术后肝功能衰竭的风险。
4 ICG-FI在胆道外科中的应用
4.1 在腹腔镜胆囊切除术中的应用
腹腔镜胆囊切除术（LC）在国内多个中心报道的LC术中胆管损伤的发生率在0.1%~0.3%。LC胆管损伤会造成胆漏、胆管狭窄及感染等不良后果，严重影响术后恢复，造成再次手术甚至反复手术的严重后果，严重者还可引起死亡。
4.2 在肝内胆管癌中的应用
肝内胆管癌(ICC)发病率占肝脏恶性肿瘤的第2位，仅次于肝细胞癌，肝切除术是首选治疗方式。ICC具有浸润性生长、易发生卫星灶和肝内转移的特性。术前和术中检出肝脏全部病灶并准确判断肿瘤边界，充分了解肿瘤和肝脏血管的空间解剖关系，达到R0切除，能提高ICC患者的远期生存率。
4.3 在胰腺外科中的应用
ICGFI亦可用于胰腺疾病的诊断。当ICG灌注时，胰腺肿瘤供血多的组织显示出较强的荧光，肿瘤供血少的荧光信号较弱。从而根据血管分布的多寡（分别为少、多、几乎无血管），对临床上常见的胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤进行诊断。
5 结语
目前，ICG在肝脏外科中的应用可以通过其微小癌灶侦测、肿瘤边界界定、左右半肝的界定使肝切除手术更为精准、安全，尤其是在肿瘤切除术中可以有效减低手术风险并提高R0切除率；而且在胆道外科中的避免胆道的损伤和胰腺肿瘤的诊治均具有很好的应用前景。随着肝胆胰外科发展的日趋精细化、规范化、同质化，ICGFI在肝胆胰外科的应用将会扮演越来越重要的角色。
参考文献：
[1]孙相钧，孙世波.吲哚菁绿荧光影像技术在胰腺癌治疗中的应用进展[J]. 腹腔镜外科杂志，2020，25(09)：716-718.
[2]吴国聪，姚宏伟，郭策.吲哚菁绿荧光融合影像技术在完全腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用价值[J]. 临床和实验医学杂志，2020，19(15)：1626-1628.
[3]方驰华，曾思略，杨剑.吲哚菁绿分子荧光影像在原发性肝癌的应用进展[J]. 腹部外科，2020，33(03)：167-170.
[4]曾思略，曾宁，祝文，项楠，杨剑，文赛，方驰华.三维可视化联合吲哚菁绿荧光影像技术在原发性肝癌诊治中的价值[J]. 南方医科大学学报，2019，39(12)：1402-1408.
[5]方驰华.计算机辅助联合吲哚菁绿分子荧光影像技术在肝脏肿瘤诊断和手术导航中的应用指南（2019版）（英文）[J]. 南方医科大学学报，2019，39(10)：1127-1140.
[6]杨勇，杨雨，蔡辉华，邓鹏程，段云飞，陈晶，陈学敏，陈卫波，孙冬林，杨春.吲哚菁绿荧光融合影像技术联合术中超声在复发性肝细胞癌精准手术中的应用二例[J]. 中华肝胆外科杂志，2019(10)：784-785.